Perspectivas de la clínica de la urgencia. Ines Sotelo
del concepto que sostiene el edificio clasificatorio DSM-IV, en tanto que, cuando dice: “ya que no se ha encontrado una palabra adecuada” asume su posición nominalista (aquella que responde a la polémica surgida en la Edad Media con respecto al grado de realidad había que atribuirle a los universales y que considera que los universales solo son nombres o simples conceptos). Si el DSM-IV puede sostener su posición de relatividad nominalista en su concepción central, es por que toma su fuerza de su pragmatismo; dice en el mismo manual: “A pesar de estas consideraciones, la definición de trastorno mental del DSM-IV es la misma que la del DSM-III y la del DSM-III-R, ya que es tan útil como cualquier otra definición y, además, ha permitido tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre la normalidad y la patología, que deberían ser incluidas en el DSM-IV” (12).
Sin embrago, si bien en la citas anteriores el manual se muestra amplio con respecto a la concepción de su definición de trastorno, cuando se da una definición en sentido estricto y positivo, dice: “En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad”. Para aclarar un poco más adelante que: “Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica” (13). Se plantea aquí el tercer rasgo que caracteriza al DSM-IV: su funcionalismo. En este punto no es tan relativista, puede aceptar dejar en suspenso la etiología de la enfermedad, pero considera que es un deber de quien hace uso del manual considerar al trastorno como una disfunción.
Aquí encontramos la máxima tensión entre la posición del DSM-IV y el psicoanálisis. Si para el primero la idea del trastorno supone siempre una disfunción, para el psicoanálisis el síntoma implica siempre un modo de funcionamiento singular. Avanzaremos sobre este punto.
La tensión entre la clase y el individuo
Ubicar el uso del trastorno por parte de la psiquiatría, nos permitirá contraponerlo con el uso del síntoma en psicoanálisis. Seguimos en este punto las enseñanzas de J-A. Miller en la conferencia inaugural del ICBA titulada “El ruiseñor de Lacan” (14). Allí se pregunta, y responde, sobre las consecuencias de la perspectiva nominalista y del pragmatismo de los sistemas clasificatorios en la actualidad:
“Creo, sin embargo que existe una interesante consecuencia: el individuo se encuentra apartado de la maestría de este juego de clase artificiosas, precisamente, porque existe este artificialismo de las clases. El juego artificial, nominalista pragmático continúa, es irresistible. Se trata del resultado de un gran movimiento histórico que proseguirá. No obstante, el resultado es que el individuo está disyunto de este juego y juega su partida, hace sus cosas, al lado de este caos artificioso” (15).
Lo que me interesa resaltar, a través de esta cita, es que la consecuencia del avance de la ciencia (que objetiva, clasifica y cuantifica) y más aun del cientificismo (que pretende reducir toda forma del saber al discurso de la ciencia) lejos de lograr silenciar la singularidad del sujeto, lo provoca, lo hace aparecer bajo el modo del síntoma analítico, o sea bajo la forma de la satisfacción.
Para el que se ofrezca a atender la demanda del enfermo (sea médico, psicólogo o psicoanalista) la dimensión del sujeto será ineliminable. Es por ello que Miller dice: “De manera tal que después de haber hablado de la clase podemos tomar como perspectiva al sujeto. Hay sujeto cada vez que el individuo se aparta de la especie, del género, de lo general, lo universal. Es algo para recordar en la clínica cuando utilizamos nuestras categorías y clases –no para descartarlas, sino para poder manejarlas sabiendo de su carácter pragmático, artificial. Se trata de no aplastar el sujeto con las clases mismas que utilizamos” (16).
La clínica de la urgencia es un campo donde compartimos nuestra práctica con los colegas psiquiatras, y por eso es un lugar privilegiado para que el psicoanálisis juegue su partida. En esta coyuntura el uso de nuestros diagnósticos, de nuestras categorías y clasificaciones, también asume su carácter de artificialidad y relatividad nominalista, pero lo hacemos para mantener la especificidad de nuestras intervenciones. Para permitir en cada oportunidad el despliegue de un discurso, condición de la producción del síntoma que es la expresión singular del malestar en la cultura. Dejar abierta la hendija del sujeto, en cada ocasión donde esto sea posible, permitirá a quienes nos dirigen su demanda un modo diferente de hacer con su sufrimiento, que no lo silencie sino que le permita implicarse en él.
En la clínica de la urgencia el trastorno psiquiátrico implica al síntoma y el síntoma implica al trastorno
Les propongo una viñeta clínica para introducir el último punto que quería desarrollar en esta clase.
El caso, que podríamos clasificar como “trastorno depresivo mayor”, es el de una joven de 16 años internada en una clínica psiquiátrica por ideación suicida y cortes realizados en sus muñecas. La historia clínica refiere antecedentes de intento de suicidio a los 11 años por ahorcamiento, y también consta que repitió segundo año. Ha sido tratada por la psiquiatría con antipsicóticos y antidepresivos por su impulsividad, tristeza, hipobulia, retracción social, etc.
Tomo contacto con la paciente unos días después de su internación. En la primera entrevista me cuenta que se siente mal, que está angustiada. Cuando le pregunto por los cortes me cuenta que cuando se los hace siente que se calma. ¿Con respecto a qué? Dice que se acuerda del padre y que está enojada por lo que le hizo, hace tres años que no lo ve ni le habla. ¿Qué le hizo? Hace tres años que se fue con otra mujer, ella sabe que él salía con ella antes de que se separara de su madre. Le pregunto por el antecedente de suicidio y me cuenta que fue una vez en que los padres estaban discutiendo, ella se puso un cinturón en el cuello y tiraba de él con su propia mano.
El director de la clínica me pide si puedo hacer una entrevista familiar solicitada por el padre, que estaba llegando del extranjero. La estrategia que elegí para intervenir consistió en hacer una entrevista con la paciente y el padre (sin la presencia de la madre, ni sus hermanos). Cuando convoco al padre, a dicha entrevista, me plantea sus dudas de si la paciente aceptará ya que hace tres años que su hija no le quiere hablar. Luego de hablar por teléfono con el padre, me dirijo a la joven y le digo: “Tal día cite a tu papá para que conversen, yo voy a estar presente.”
Al comienzo de la entrevista la hija no le habla, ni lo mira a su padre. Luego que le realizo algunas preguntas, ella se dirige al padre y le reprocha la separación, lo acusa que le mintió, que estaba saliendo con su actual mujer antes de separarse de la madre y además le reclama que no pasa la plata que corresponde por ella. El padre, por su parte, esboza leves argumentos en su defensa. Ella lo interrumpe, de modo intempestivo y con odio le dice: “por tu culpa me hice esto”, y le muestra las cicatrices del brazo; el padre me mira sin saber más que hacer, ni qué decir.
Las intervenciones del analista en estas entrevistas fueron: señalarle a la paciente que la engañada en la situación es la madre y no ella. Indicarle que aunque pueda ser verdad lo que dice de su padre, no justifica que ella se lastime y que es algo por lo que ella debe responder. Finalmente me dirijo al padre y con un semblante de “¡Qué barbaridad!” le indico su impotencia para no poder encontrar cómo avanzar sobre el enojo de su hija. Luego de unos días más de internación en que se la ve bien y estable y reanuda la conversación con el padre, se da por resuelta su internación y continúa con un tratamiento ambulatorio que el padre y la madre me solicitan que continúe llevando adelante.
El caso me resultó elocuente sobre algo que resulta más evidente, y es que en el trastorno designado por el DSM-IV se encuentra el síntoma. Eso si, hace falta que haya un analista dispuesto a escucharlo. En esta oportunidad la escucha analítica introdujo la dimensión subjetiva del acting-out en el acto impulsivo de cortarse, y las intervenciones apuntaron a llevar las manifestaciones del inconsciente al plano de la palabra.
A la inversa, propongo pensar cómo ubicar el trastorno en el síntoma. La idea sobre esta posible articulación me surgió al leer en el Seminario