Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
y obstetricia, Dr. Rodolfo Wild Ambroggio, quien aún vibra y muestra pasión cuando se trata de enseñar. Así también, debemos agradecer a cada uno de los autores, quienes sabemos han tenido la generosidad de dedicar tiempo personal o familiar en pos de contribuir a enseñar a los que nos reemplazarán.
Con profundo y sincero agradecimiento a nuestros educandos, pares y maestros.
DRES. MAURICIO CUELLO FREDES, VÍCTOR MIRANDA HERMOSILLA Y CONSTANZA RALPH TRONCOSO
Editores
ENRIQUE DONOSO S.
INTRODUCCIÓN
El principal objetivo de este texto de ginecología es contribuir a la capacitación de los profesionales que en forma directa o indirecta se relacionan con el cuidado integral de la salud de la mujer.
Se define a la ginecología como aquella rama de la medicina que se preocupa de las enfermedades del aparato reproductor femenino; sin embargo, la condición de mujer involucra una serie de aspectos que van más allá de lo estrictamente orgánico y que incide en su salud, como es lo referente a los cambios psicoafectivos que evolucionan a lo largo de las diferentes etapas de la vida de la mujer, como es la niñez, la adolescencia, la edad fértil y la vejez.
Cada una de estas etapas de la vida de la mujer y los problemas ginecológicos asociados, deben ser conocidos por el equipo de salud, para el cuidado integral, en especial para entregar de manera oportuna los contenidos educacionales que permitan el autocuidado. Es por eso que el cuidado integral de la salud de la mujer es multidisciplinar, empezando por padres y profesores, y el equipo de salud formado por pediatras, gineco-obstetras, enfermeras, matronas, profesionales de la salud mental y por último, el geriatra.
Los problemas más relevantes de la salud sexual y reproductiva de la mujer, que constituyen problemas de salud pública, son el control de la fecundidad (embarazo adolescente), el abuso sexual, las infecciones de transmisión sexual (VIH/sida), los derivados del embarazo parto y puerperio (muerte materna), el cáncer ginecológico y los asociados a la menopausia (osteoporosis, disfunción sexual, incontinencia urinaria).
A continuación desarrollaremos algunos aspectos generales de la salud de la mujer. Otros aspectos y mayores detalles los encontrarán en los diferentes capítulos del texto.
ALGUNOS ASPECTOS DEMOGRÁFICOS
Chile en la actualidad se encuentra cursando el proceso demográfico denominado “transición demográfica avanzada”. Esto significa que el país tiene una baja tasa de natalidad y mortalidad, por lo tanto un crecimiento natural bajo, propio de los países desarrollados o cercanos al desarrollo. En la Figura 1 se presenta la transición demográfica de Chile entre 1900 y 2004. Observamos que en 1900 el país tenía una alta tasa de natalidad y mortalidad, con un crecimiento natural inferior al 0,5% anual. Con el desarrollo del país, la mortalidad general desciende, aunque mantiene una alta natalidad que trae como consecuencia un crecimiento natural en ascenso cercano al 2,5% anual a mediados de la década de 1960. En esa década se introducen en Chile los métodos anticonceptivos, con la consiguiente baja de la natalidad, y que si es asociada al continuo descenso de la mortalidad, provoca un importante descenso del crecimiento natural, el que en la actualidad es inferior al 1% anual. Estos cambios producen en la población una asimetría en sus diferentes grupos etarios, siendo los más desta-cables el envejecimiento poblacional, por un aumento de la población de 60 o más años, y una disminución en la población de 15 o menos años. El aumento de la población de mujeres de 50 o más años hace que se incremente la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles que se asocian al cáncer en general y al cáncer ginecológico en particular. Similar situación acontece con el envejecimiento de la mujer en edad fértil, que aumenta los embarazos en edad avanzada (≥ 40 años) y que incide de modo significativo en la mortalidad materna y la morbimortalidad perinatal (Figura 1-1).
Figura 1-1. Transición demográfica, Chile 1900-2004 45
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Uno de los avances más importantes en lo referente a la salud de la mujer en Chile, fue la introducción de los métodos anticonceptivos, en noviembre de 1965, cuando el Consejo Técnico del Servicio Nacional de Salud aprueba en forma unánime el informe presentado por el Subdepartamento de Fomento de la Salud, sobre Política de Regulación de la Natalidad, y lo incorpora al programa de Atención Materna del Servicio Nacional de Salud en sus consultorios externos. Los objetivos de ese programa era reducir la alta tasa de mortalidad materna por aborto séptico, la gran multiparidad y otras complicaciones obstétricas como la hemorragia del periparto y la alta tasa de mortalidad infantil, que se encontraba radicada en especial en los sectores más pobres del país.
El efecto de la planificación familiar en la natalidad se muestra en la Figura 1-2, donde se aprecia la tendencia descendente significativa de los nacidos vivos entre 1990 y 2011: desde el 2001 en adelante la natalidad en Chile está estacionaria (adaptado de los datos de los Anuarios de Estadísticas Vitales del Instituto Nacional de Estadísticas). Similar tendencia siguen las tasas de mortalidad materna general y por aborto, como veremos más adelante. Esto muestra el beneficio de la planificación familiar en los indicadores de mortalidad de la mujer como consecuencia del proceso reproductivo.
La introducción de los métodos anticonceptivos en Chile en la década de los sesenta permitió a la mujer controlar el número de embarazos y no recurrir al aborto inducido para limitar su fecundidad. En 1960, la tasa global de fecundidad del país era 5 hijos-hijas por mujer y en 2011 de 1,89 hijos-hijas por mujer, por debajo de la tasa de recambio poblacional, definida como de 2,1 hijo-hija por mujer. Esto significa que en la actualidad los hijos nacidos por cada mujer no serían suficientes para renovar la población al momento del fallecimiento de sus progenitores. Sin embargo, el control de la fecundidad ha permitido a la mujer alcanzar un mayor desarrollo personal en lo educacional y económico, como también permite un mejor bienestar de sus hijos en lo que se refiere a educación y vivienda en especial. Como ya mencionamos, la mujer debía recurrir al aborto inducido para controlar su fecundidad, con un alto costo familiar y del país para atender las complicaciones derivadas del aborto inducido.
Figura 1-2. Tendencia de los nacidos vivos, Chile 1990-2011
MORTALIDAD MATERNA
Antes de la introducción de la planificación familiar, Chile tenía una de las tasas de mortalidad materna general más altas de Latinoamérica, la que en 1963 alcanzaba a 273/100.000 nacidos vivos, y 38,8% (106/100.000 nacidos vivos) era secundaria a complicaciones del aborto séptico por embarazo no deseado. Las causas invocadas eran en lo fundamental socioeconómicas, por lo que se infería que la mujer recurría al aborto como un método de control de su fecundidad. En la Figura 1-3 se aprecia la tendencia ascendente de la razón entre abortos/1.000 nacimientos, entre 1937 y 1963, previo a la introducción de los métodos anticonceptivos en el sistema público, que alcanzó una razón de 22 abortos por 1.000 nacimientos.
La introducción de los métodos anticonceptivos produjo un fuerte descenso de la mortalidad materna