CGM- und Insulinpumpenfibel. Ulrike Thurm
1.9.4 Probleme bei der Kostenübernahme
Ein Antrag auf Kostenübernahme der Insulinpumpentherapie wird in der Regel ohne Probleme genehmigt, wenn eine klare medizinische Indikation zur Insulinpumpentherapie vorliegt (siehe Kap. 1.6), wenn das ärztliche Gutachten kein „Standardtext“, sondern wirklich für den Einzelfall formuliert und begründet ist (siehe Kap. 1.9.3) und wenn die Antragsunterlagen vollständig sind (siehe Kap. 1.9.2).
Doch selbst unter perfekten Bedingungen kann die Kostenübernahme-Prozedur ins Stocken geraten. Böse Zungen unterstellen den Kostenträgern dabei sogar eine Verzögerungstaktik, denn jeder Tag ohne Insulinpumpe ist für die Krankenversicherung ein „guter“, preisgünstiger Tag (die langfristigen Einsparungen durch weniger Folgeerkrankungen sind für die Kostenträger offenbar kein Argument). Und je länger der Patient mit einer Injektionstherapie zurechtkommen muss und je länger ihm dies ohne schwere Stoffwechselentgleisungen gelingt, desto leichter fällt es der Krankenkasse, zu argumentieren, dass die Pumpe ja eigentlich gar nicht nötig ist.
Bei der Bearbeitung eines Kostenübernahmeantrags müssen die Mitarbeiter der Krankenkassen und des MDK ellenlange Checklisten abarbeiten. Nicht selten stoßen sie dabei auf offene Fragen oder fehlende Unterlagen. Alle Rückfragen müssen zeitnah und umfassend beantwortet werden, und zwar unabhängig davon, ob sie als sinnvoll erachtet werden oder nicht. Fehlende Unterlagen müssen akribisch erstellt und unverzüglich nachgereicht werden. Kann eine Rückfrage nicht beantwortet werden, ist ein entsprechender Hinweis an die Krankenkasse zu empfehlen, um das Verfahren nicht unnötig zu verzögern.
Hat die Krankenversicherung den Kostenübernahmeantrag für die Insulinpumpentherapie abgelehnt, obwohl eine medizinische Indikation vorliegt, sollte der Patient unverzüglich gegen diese Entscheidung Widerspruch einlegen. Wird im Bescheid über die einmonatige Widerspruchsfrist belehrt, muss diese unbedingt eingehalten werden. Zur Wahrung der Frist ist eine formlose Erklärung ausreichend, die aus Beweisgründen schriftlich verfasst werden sollte. Die (medizinische) Begründung kann nachgereicht werden. Daher: Sofort Widerspruch einlegen!
Gleichzeitig sollte der zukünftige Pumpenträger bei seiner Krankenkasse das Gutachten des MDK anfordern, damit er und sein Diabetologe in der Widerspruchsbegründung auf die Argumente des MDK Bezug nehmen können (Recht auf Akteneinsicht gemäß § 25 SGB X). Nach dem Widerspruch hat der Kostenträger drei Monate Zeit, darüber zu entscheiden.
Wurde ein Antrag auf Kostenübernahme abgelehnt und war auch ein Widerspruch erfolglos, kann der Patient prozesskostenfrei Klage vor dem Sozialgericht erheben. Von einer Klage in „Eigenregie“ ist abzuraten. Stattdessen sollte spätestens jetzt ein spezialisierter Anwalt mit einschlägiger Erfahrung hinzugezogen werden (siehe Kasten: Praxis-Tipp Rechtsberatung). Die damit verbundenen Kosten werden in der Regel von einer Rechtsschutzversicherung getragen. Wer ein geringes Einkommen hat, kann Prozesskostenhilfe beantragen. In begründeten Fällen sind die Chancen gut, vor dem Sozialgericht recht zu bekommen. Allerdings dauert ein solcher Rechtsstreit erfahrungsgemäß Monate oder Jahre. Um nicht so lange auf die Pumpentherapie warten zu müssen, kann unter Umständen im Wege des Eilrechtsschutzes eine vorläufige Entscheidung erwirkt werden.
Nicht wenige Patienten wechseln in einer solchen Situation aber auch einfach die gesetzliche Krankenkasse, um bei der neuen Kasse einen erneuten Antrag zu stellen – mit hoffentlich besserem Ergebnis.
Praxis-Tipp: Rechtsberatung
Der Deutsche Diabetiker Bund (DDB), die größte Selbsthilfeorganisation für Diabetiker in Deutschland, hat das Rechtsberatungsnetz „Zucker im Blut – Recht im Leben“ geschaffen. Über den DDB-Bundesverband (Tel. 030/420824980) wird im Bedarfsfall Kontakt zu einem spezialisierten Rechtsanwalt hergestellt. Für DDB-Mitglieder ist eine anfängliche Rechtsberatung kostenfrei.
Der Rechtsanwalt Oliver Ebert, bekannt durch Beiträge im „Diabetes Journal“ und als Autor der Diabetestagebuchsoftware Diabass®, veröffentlicht auf seiner Internetseite hilfreiche allgemeine Informationen zu Rechtsfragen für Diabetiker und bietet seine Dienste an.
Die Rechtsanwältin Sabine Westermann ist spezialisiert auf Widerspruchsverfahren bei Insulinpumpen- und CGM-Kostenübernahmeanträgen (Kaskelstraße 29, 10317 Berlin, Tel. 030/57797776, Fax 030/57797281, E-Mail [email protected]).
1.9.5 Verbrauchsmaterial der Insulinpumpentherapie – Kostenübernahme und praktische Tipps
Wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Insulinpumpe erklärt (siehe Kap. 1.9.1 bis 1.9.4), dann gehört dazu notwendigerweise auch das Verbrauchsmaterial. Hierbei gelten besondere „Spielregeln“, die im Folgenden beschrieben werden.
Das Verbrauchsmaterial kostet mehr als die Anschaffung einer Insulinpumpe.
Insulinkatheter, Aufziehampullen und weiteres Zubehör sind aus wirtschaftlicher Sicht keine unwichtigen Einmalartikel, sondern in der Summe sogar wesentlich teurer als die Anschaffung einer Insulinpumpe (ca. 4.000 €). So liegen z. B. die Kosten für ein Infusionsset bei ca. 10 € pro Stück. Wird der Katheter alle 2 Tage gewechselt, entstehen dafür Kosten von ca. 1.800 € im Jahr, während der vierjährigen Garantiezeit der Pumpe von ca. 7.000 € – allein für die Insulinkatheter.