CGM- und Insulinpumpenfibel. Ulrike Thurm

      Schutzkappe auf die Ampullenspitze setzen, bis sie einrastet. Aufziehstange und Umfüllhilfe (blaue Komponenten) im Hausmüll entsorgen.

       1.9 Kostenübernahme von Insulinpumpe und Verbrauchsmaterial

      Die gesetzlichen Krankenkassen sind dazu verpflichtet, eine ausreichende und zweckmäßige Patientenversorgung zu gewährleisten, die das Maß des Notwendigen nicht übersteigen darf und die wirtschaftlich sein muss (§ 12 Absatz 1 Sozialgesetzbuch V). Verständlicherweise wägt der Kostenträger bei jedem gestellten Antrag ab, ob sich die Investition für die zunächst teurere Insulinpumpentherapie im speziellen Fall auch wirklich rentiert. In einer Stellungnahme vom April 2006 stellt eine Arbeitsgruppe des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) fest, dass die Insulinpumpentherapie der ICT nicht grundsätzlich überlegen ist. Das hat zur Folge, dass nach Ansicht des MDK jeder Einzelfall geprüft werden muss.[18]

      Vorab möchten wir betonen, dass die Krankenkassen die Kosten für die Insulinpumpentherapie meist übernehmen, wenn die genannten Voraussetzungen erfüllt sind, falls eine anerkannte Indikation besteht (siehe Kap. 1.6) und falls die folgenden Hinweise befolgt werden.

      Die Krankenkassen leiten die Antragsunterlagen in der Regel an den MDK weiter, der seine Entscheidung nach standardisierten Abläufen und nach Aktenlage trifft, d. h. ohne weitere Anhörung des verordnenden Arztes oder des Patienten. Wie können die Chancen auf eine Kostenübernahme verbessert werden?

       Praxis-Tipp: Beantragung der Kostenübernahme

      1.Die vom MDK geforderte Vorgehensweise zur Verordnung von Insulinpumpen muss befolgt werden, inklusive der aufwendigen Dokumentationspflichten.

      2.Arzt und Patient müssen die notwendigen Unterlagen mit Sorgfalt erstellen.

      3.Atteste oder Gutachten von weiteren Fachärzten, wie z. B. Gynäkologen, Augenärzten oder Nephrologen, unterstützen das Gutachten des Diabetologen sehr.

      4.Zusätzlich zu den Diabetes-Daten sollten auch hilfreiche private Informationen einfließen (z. B. Situation am Arbeitsplatz, Schulwechsel, Prüfungen, Pubertät …). Je mehr Information zusätzlich zu den ausgefüllten Formularen geliefert werden, desto vollständiger ist das Bild von der Situation des Antragstellers.

      5.Die Entscheidung hängt letztlich von einem Sachbearbeiter ab, der „auch nur ein Mensch“ ist. Häufig ist er durch saubere, vollständige Unterlagen positiv zu stimmen.

      Im Folgenden wird erläutert, wie die Beantragung einer Insulinpumpe grundsätzlich abläuft, welche Unterlagen Arzt, Patient und Insulinpumpenhersteller beitragen müssen und worauf es bei der ärztlichen Gutachtenerstellung ankommt.

      Die Insulinpumpenhersteller und einige Diabetesfachhändler bieten Ärzten und Patienten administrative Unterstützung beim Beantragungsprozess an. Auf Anfrage sind aktuelles Informationsmaterial und Hilfen zur Gutachtenerstellung erhältlich. Die kompetenten Mitarbeiter sind aus verständlichen Gründen ständig auf dem Laufenden und sollten frühzeitig hinzugezogen werden (Kontaktadressen siehe Kap. 19.7).

       1.9.1 Ablauf der Beantragung einer Insulinpumpe

       a) Erstverordnung einer Insulinpumpe

      Der Umstieg von der ICT auf die Insulinpumpentherapie ist mit einem insgesamt halbjährigen Kostenübernahme-Marathon verbunden. In Abbildung 12 ist dargestellt, welche Aufgaben dabei Patient, Arzt und Insulinpumpenhersteller bzw. Diabetesfachhändler zukommen.

       b) Folgeverordnung einer Insulinpumpe

      Die aktuell verfügbaren Insulinpumpen haben keine Laufzeitbegrenzung mehr, eine Pumpe muss also nicht zwingend nach einer bestimmten Zeit durch ein neues Modell ersetzt werden. Die Hersteller gewährleisten vier Jahre lang eine einwandfreie Funktion der Insulinpumpe (Garantiezeit). Kommt es während dieser Zeit zu einem Defekt, wird die Pumpe kurzfristig auf Kosten des Herstellers ausgetauscht. Im Falle eines Defekts nach Ablauf der Garantiezeit muss eine Kostenübernahme für eine neue Insulinpumpe beim Kostenträger beantragt werden („Insulinpumpen-Folgeverordnung“).

       c) Vorzeitiger Wechsel des Insulinpumpenmodells

      Deutlich komplizierter wird es, wenn man vor Ablauf der Garantiezeit eine andere Insulinpumpe möchte, denn die Krankenkasse hat ja bereits für vier Jahre bezahlt. Relativ gute Chancen bestehen im seltenen Fall, wenn das aktuelle Pumpenmodell aus triftigen Gründen nicht mehr getragen werden kann (z. B. Unverträglichkeit des verfügbaren Kathetermaterials oder des einzigen verfügbaren Pumpeninsulins). Auch wäre denkbar, dass therapeutische Probleme bestehen, die mit einer weiterentwickelten Insulinpumpe deutlich besser lösbar sind (z. B. könnten unvorhersehbare Nachtverläufe in einigen Jahren durch Hybrid-Closed-Loop-Systeme gebessert werden). In diesen Fällen sollten Sie im Vorfeld Kontakt mit ihrer Krankenkasse aufnehmen und den Antrag gemeinsam mit Ihrem Diabetesteam ausführlich begründen. Die angeführten Argumente müssen „wasserdicht“ belegt werden, z. B. durch allergologische Atteste oder durch Notarztprotokolle zum Nachweis schwerer Hypoglykämien, damit überhaupt eine Chance auf einen vorzeitigen Pumpenwechsel besteht.