Seit 2017 dürfen Unterlagen, die für den MDK bestimmt sind, aus Datenschutzgründen nicht mehr an die Krankenkasse geschickt werden. Stattdessen muss der Arzt sein Gutachten und die weiteren medizinischen Unterlagen direkt an den MDK schicken, wofür er von der Krankenkasse einen Freiumschlag und einen Weiterleitungsbogen erhält (sogenanntes „Umschlagverfahren“ – es lebe die Bürokratie).
Unterlagen zum Antrag auf Erprobung der Insulinpumpentherapie
Unterlagen nach Abschluss der ca. dreimonatigen Probephase
Unterlagen zum Antrag auf eine Insulinpumpen-Folgeverordnung
Arzt
Gutachten zur Erprobung der Insulinpumpentherapie (siehe Kap. 1.9.3)Rezept über die Verordnung der Insulinpumpeggf. Atteste oder Gutachten weiterer Fachärzte
Gutachten nach Insulinpumpenerprobung (Verlaufsgutachten) (siehe Kap. 1.9.3)
Gutachten zur Folgeversorgung mit der Insulinpumpentherapie (siehe Kap. 1.9.3)Rezept über die Verordnung der Insulinpumpeggf. Atteste oder Gutachten weiterer Fachärzte
Patient
Patientenanfrage (formloser Antrag auf Erprobung der CSII)Kopie des „Gesundheits-Pass Diabetes“Blutzuckertagebücher der letzten 3 Monate unter ICT mit folgenden Informationen:-Blutzuckerwerte oder ausgelesene und ausgedruckte CGM/FGM Kurven mit Datum und Uhrzeit (mindestens 4 x täglich)-Art, Dosis und Uhrzeit der Basal- und Bolusinsulingaben-konsumierte Kohlenhydrate/BE/KHE-BE-Faktor (Insulineinheiten pro BE/KHE)-Korrekturfaktor, Zielblutzucker-Maßnahmen bei besonderen Ereignissen (z. B. Sport, Krankheit, ungewohnte Nahrung)
Blutzuckertagebücher der ersten drei Monate unter der CSII mit folgenden Informationen:-Blutzuckerwerte mit Datum und Uhrzeit (mindestens 4 x täglich)-Dosis und Uhrzeit der Bolusgaben-Basalrateneinstellung und deren Veränderungen-konsumierte Kohlenhydrate/BE/KHE-BE-Faktor (Insulineinheiten pro BE/KHE)-Korrekturfaktor, Zielblutzucker-Maßnahmen bei besonderen Ereignissen (z. B. Sport, Krankheit, ungewohnte Nahrung)
Patientenanfrage (formloser Antrag auf Weiterführung der Insulinpumpentherapie)Kopie des „Gesundheits-Pass Diabetes“Blutzuckertagebücher oder kontinuierliches Glukosesensortagebuch der letzten 3 Monate unter der Insulinpumpentherapie mit folgenden Informationen:-Blutzuckerwerte mit Datum und Uhrzeit (mindestens 4 x täglich)-Dosis und Uhrzeit der Bolusgaben-Basalrateneinstellung und deren Veränderungen-Konsumierte Kohlenhydrate/BE/KHE-BE-Faktor (Insulineinheiten pro BE/KHE)-Korrekturfaktor, Zielblutzucker-Maßnahmen bei besonderen Ereignissen (z. B. Sport, Krankheit, ungewohnte Nahrung)
Insulinpumpenhersteller
Kostenvoranschlag für die Insulinpumpe
Kostenvoranschlag für die Insulinpumpe
Tab. 4: Übersicht der nötigen Unterlagen zur Beantragung der Insulinpumpentherapie
1.9.3 Inhaltliche Schwerpunkte bei der ärztlichen Gutachtenerstellung
Drei verschiedene Typen von ärztlichen Gutachten sind im Verlauf einer „Insulinpumpenkarriere“ notwendig (siehe Kap. 1.9.1 und 1.9.2). Worauf es im Detail ankommt, um den Anforderungen des MDK zu genügen, wird im Folgenden kurz umrissen. Konkrete Unterstützung bei der Gutachtenerstellung leisten die Insulinpumpenhersteller (Kontaktadressen siehe Kap. 19.7).
Gutachten zur Erprobung der Insulinpumpentherapie
Voraussetzungen:
Eine harte Indikation für die Insulinpumpentherapie besteht (siehe Kap. 1.6)
Der Patient hat sich für die Insulinpumpentherapie entschieden und während der vergangenen 3 Monate unter ICT gewissenhaft ein Blutzuckertagebuch oder kontinuierliches Glukosesensortagebuch zur Einreichung beim Kostenträger geführt (siehe Kap. 1.9.2).
Trotz Ausschöpfung aller sinnvollen Optimierungen können mit der ICT die vereinbarten Therapieziele nicht erreicht werden. Insbesondere wurden nachfolgende Anpassungsmöglichkeiten bzw. Korrekturmaßnahmen durchgeführt: Veränderung der Insulindosis, Anpassung des Basalinsulins (inkl. Dosis, Injektionszeitpunkt, Injektionshäufigkeit, Verwendung langwirkender Analoginsuline), Dosisfindung mit Einstellungsversuch ohne Störfaktoren, Hypoglykämie-Problematik (nachvollziehbare Anpassungen), ggf. Ernährungsberatung und Schulung.
Inhalt des ärztlichen Gutachtens zur Insulinpumpenerprobung:
Diabetologisch-fachärztlich erweiterte Begründung: konkrete Einstellungsproblematik unter ICT; welche Maßnahmen wurden zur Lösung des Problems im Rahmen der ICT bereits durchgeführt (Korrekturmaßnahmen, siehe oben)?
Angabe von Diabetestyp und -dauer
Datum der letzten ICT-Schulung
Die letzten 4 HbA1c-Werte unter ICT mit Datum und Normbereich
Mitteilung der individuell vereinbarten Therapieziele
Angabe der Häufigkeit von Hypoglyämien mit Fremdhilfe unter ICT (inkl. Datum) in den letzten 12 Monaten. Eventuell vorhandene Notarztprotokolle sollten in Kopie beigelegt werden.
Welche Insulinpumpe soll eingesetzt werden?
Gutachten nach Insulinpumpenerprobung (Verlaufsgutachten)
Diabetologisch-fachärztliche Darstellung der Pumpenerprobung (Therapieerfolg: Annäherung an die in (1) definierten Therapieziele) mit konkreten Verweisen auf die Blutzuckerdokumentation oder Glukosesensordokumentation des Patienten
