CGM- und Insulinpumpenfibel. Ulrike Thurm
Versorgung ihrer Versicherten sicherzustellen (§ 12 Sozialgesetzbuch V). Schließlich geht es nicht nur um die Gesundheit, sondern auch um das Geld der Versicherten.
Welche Bezugsquellen gibt es für Insulinpumpenzubehör?
Mit dem Ziel der Kostenreduktion haben die gesetzlichen Krankenkassen Vereinbarungen mit sogenannten „Leistungserbringern“ getroffen. Leistungserbringer sind …
… die Versorgungsverträge mit den Kassen abgeschlossen haben. Diese Verträge regeln nicht nur den Preis für das Zubehör, sondern auch welche Qualitätsstandards und Lieferzeiten einzuhalten sind und was der Kundenservice leisten muss. Ohne eine solche Vereinbarung dürfen die Leistungserbringer kein Verbrauchsmaterial an Pumpenträger abgeben.
Die meisten Pumpenträger in Deutschland beziehen das Zubehör von einem der großen Diabetes-Versandhändler oder vom Hersteller. Nur relativ wenige Apotheken haben die genannten Versorgungsverträge abgeschlossen. Vorteile der Diabetes-Versandhändler sind z. B. ein großes herstellerübergreifendes Sortiment, verschiedene Bestell-Möglichkeiten (Rezept einsenden/Telefonhotline/E-Mail/Internet/Bestellung per App …) und die kostenlose Lieferung nach Hause. Mögliche Nachteile sind vor allem der postalischen Lieferung geschuldet (Lieferzeit, unsichere Lagertemperatur während der Auslieferung, Probleme bei der Paketzustellung etc.).
Abb.: alvarez – iStockphoto
Welche Verordnungsformen gibt es für Insulinpumpenzubehör?
Die aktuell häufigste Form ist, dass der Arzt das Insulinpumpenzubehör als sogenannte „Pauschalverordnung“ gleich für ein ganzes Jahr rezeptiert (auch „Jahresrezept“ genannt). Hat die Krankenkasse z. B. mit dem Diabetes-Versandhändler einen Versorgungsvertrag abgeschlossen, überweist sie dem Händler eine monatliche Pauschale von ca. 200 €, unabhängig davon, wie viele Insulinkatheter, Insulinampullen etc. der Pumpenträger dann beim Versandhändler abruft.
Weniger häufig sind Einzelverordnungen, bei denen z. B. jede Katheterlieferung einzeln rezeptiert wird. Eine größere, aber genau festgelegte Menge von z. B. Blutzuckerteststreifen kann als Dauerverordnung rezeptiert werden, wobei gleich ein Lieferplan festgelegt wird (z. B. für ein Jahr mit quartalsweiser Zustellung).
Etwas komplizierter wird die Sachlage durch zwei Probleme:
Wie sollte ein Rezept für Insulinkatheter, Insulinampullen etc. formuliert sein?
Ihr Diabetesteam sollte wissen, wie eine Einzel-, Dauer- oder Pauschalverordnung aussehen muss. Hier sind Beispiele für die jeweiligen Verordnungsformen:
Wie viele Insulinkatheter bekomme ich pro Quartal?
Ein Pumpenträger erhält so viel Verbrauchsmaterial wie medizinisch notwendig, und zwar unabhängig von der Verordnungsform (Einzel- oder Pauschalverordnung). Das klingt nach einer Binsenwahrheit, jedoch kommt es im Rahmen von Pauschalverordnungen immer wieder zu Auseinandersetzungen, vor allem bei der Zahl der Insulinkatheter.
Der Grund für die Querelen bei einer Pauschalversorgung ist leicht zu verstehen. Ein typisches Beispiel:
Das Prinzip der Pauschalversorgung ist konfliktträchtig, nicht selten werden die Querelen zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse auf dem Rücken der Patienten ausgetragen. Logischerweise muss ein Leistungserbringer kostendeckend arbeiten. Sein Gewinn fällt höher aus, wenn die Patienten die Infusionssets im Durchschnitt länger tragen als empfohlen. Hingegen schmälern Patienten, die häufiger wechseln müssen (d. h. mit „Mehrbedarf“), den Gewinn des Leistungserbringers.
Einige Krankenkassen vergüten einen medizinisch begründeten Mehrbedarf auf Antrag des Leistungserbringers zusätzlich, einige tun dies nicht – je nach Formulierung des Versorgungsvertrags (dieser wird meist konsequent geheim gehalten). Wie man bei Problemen mit der Lieferung von Mehrbedarf vorgehen kann, ist im Praxis-Tipp beschrieben.