De PhD y otros demonios. Sandra Bermeo
hacerse el sondaje únicamente para buscar parásitos.25
Antígeno en materia fecal. El método ELISA, con el uso de anticuerpos monoclonales o policlonales, es recomendable para el diagnóstico, con una sensibilidad y una especificidad mayores del 90%. En Colombia, el Instituto Nacional de Salud (INS) desarrolló una prueba de ELISA con anticuerpos policlonales, con la cual obtuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 95%.26 Existen estuches comerciales como la prueba rápida para Giardia (ProsSpect® Giardia Rapid Assay Alexon Inc, Mountain View, California), la cual tiene un costo elevado, lo que debe tenerse en cuenta en pacientes de bajos recursos. La eficacia es superior a un examen coprológico y es comparable a la obtenida en dos exámenes en días diferentes con métodos de concentración y observación microscópica prolongada. Existe, igualmente, un método fluorescente: Merifluor Assay® (Meridian Diagnostics, Cincinati, Ohio, EE.UU.) y un procedimiento por medio de cromatografía, que es rápido y con buena sensibilidad y especificidad (ColorPac Giardia/ Cryptosporidium de Becton Dickinson).
Estudio por reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por su sigla en inglés). Esta prueba molecular es usada con frecuencia en países desarrollados, pero poco en América Latina. Este método hace el diagnóstico de giardiasis del 76% al 80% de casos en los cuales el estudio microscópico reveló 13%.9 Con el uso de la PCR en tiempo real en animales de haciendas y en humanos se obtuvo el diagnóstico y estudio de genotipo con alta especificidad y sensibilidad.27
Anticuerpos en el suero. Pueden identificarse anticuerpos IgM en infecciones actuales, aunque no se usan como procedimiento diagnóstico de rutina. Los anticuerpos IgG se mantienen hasta por seis meses después de desaparecida la giardiasis y su búsqueda en suero solo es útil en estudios epidemiológicos.
Otros procedimientos. Ocasionalmente, se identifican los parásitos en biopsias de tejido intestinal. Es posible detectar antígenos por métodos inmunológicos y de biología molecular como la PCR y las sondas genéticas.28,29
Epidemiologia y prevención
El método de transmisión más frecuente es a través de alimentos o aguas contaminadas con materias fecales que tengan quistes procedentes de humanos o animales. Se considera que es el parásito intestinal patógeno más frecuente en el mundo. Las reinfecciones son frecuentes.
Diseminación. La giardiasis se transmite mediante la ingestión de los quistes, que son infectantes tan pronto salen en las materias fecales. Su diseminación se hace por cuatro mecanismos de transmisión:
Persona a persona. Sucede principalmente a través de las manos contaminadas con materias fecales, lo cual ocurre frecuentemente en escuelas, guarderías y en el ambiente familiar. Este tipo de transmisión igualmente sucede por prácticas en homosexuales hombres.30,31
Por agua. Esta es la principal fuente de endemias y epidemias de giardiasis. Las aguas profundas son más seguras, mientras que la transmisión es más posible por arroyos en el campo, tanques y acueductos rurales contaminados principalmente por las aguas que arrastran materias fecales de la tierra. Lo mismo ocurre en irrigaciones con aguas negras o abono con materia fecal. Asimismo, puede haber transmisión en las piscinas contaminadas. La concentración de cloro usada normalmente en las piscinas y acueductos no destruye los quistes.32,33
Por alimentos. Los manipuladores de alimentos infectados por este parásito pueden transmitirlo a través de las manos a los alimentos crudos. Lo mismo pasa con los alimentos contaminados con aguas que tengan los quistes. La cocción destruye los quistes.34,35
Por reservorios animales. Se cree que los castores pueden ser causa de infecciones por ingestión de agua contaminada con materias fecales de estos animales.36 El hallazgo de perros infectados con genotipos zoonóticos sustentan su función como fuentes potenciales de infección por Giardia que son infectantes para el hombre; en un estudio de perros en Tailandia se encontró una prevalencia de 56,8%.37
Incidencia y prevalencia
En general, la frecuencia de Giardia es más alta que la de Entamoeba histolytica y se considera que es el parásito intestinal más frecuente en el mundo y viene en aumento, en especial, en niños, inmunodeprimidos y viajeros. Esta parasitosis intestinal ha aumentado en los últimos años en los países desarrollados, debido a la frecuencia de viajeros a zonas endémicas, por lo cual se considera una de las causas de la diarrea de los viajeros y en niños adoptados procedentes de países tropicales.19,38,39
Esta parasitosis tiene una distribución geográfica mundial con predominio en países subdesarrollados. Su prevalencia llega hasta el 57%.34,40 En los Estados Unidos, la incidencia de giardiasis fue de 5,8 por cada 100.000 habitantes en 2012; la mayorías de ellos en niños de uno a cuatro años.41 En niños de ascendencia indígena, entre los 13 y 84 meses, en Amazonas y Brasil, se encontró la giardiasis entre el 20% y el 34,8%.42 En Perú, en pacientes con VIH y diarrea, el 47,5% fueron positivos para parásitos intestinales, de los cuales el 8,3% tenían Giardia.43 En niños preescolares y escolares de una zona rural de Colombia, entre 1995 y 2005, se encontró prevalencia de giardiasis del 13,6% al 15,16%.44 En Armenia, Colombia, la prevalencia en niños de 3 a 13 años, alojados en asentamientos temporales después de un terremoto que destruyó el 70% de las viviendas, fue del 65%, lo cual hace considerar esta parasitosis como una epidemia emergente en situaciones de desastre.45
Prevención
La prevención comprende todas las medidas que eviten la contaminación fecal y controlen todos los factores epidemiológicos. Se recomiendan las medidas higiénicas personales, principalmente el lavado de manos; la ebullición del agua por 10 minutos y la filtración de alta calidad en los acueductos o en las viviendas. El tratamiento de las personas con esta parasitosis es una medida importante de control para evitar la diseminación.
Tratamiento
5-Nitroimidazoles. Los 5-nitroimidazoles en dosis única producen curación superior al 90%. Se puede presentar resistencia a estos medicamentos.
Los derivados 5-nitroimidazólicos son los de elección en giardiasis. Las generalidades de estos compuestos se describen en el capítulo 2: Amebiasis intestinal. La tolerancia es buena, aunque en aproximadamente la cuarta parte de los casos produce síntomas leves, principalmente sabor metálico y molestias digestivas (para disminuirlas se recomienda tomarlo después de una comida principal). Estos síntomas de intolerancia son comunes a todos los nitroimidazoles. Se contraindica la ingestión de alcohol por efecto disulfirán, concepto que se amplía en el tratamiento de amebiasis.
Secnidazol. Produce curaciones superiores al 90% en dosis única de 2 g para adultos y de 30 mg/kg en suspensión para niños.17
Tinidazol. En dosis única de 2 g para adultos y de 60 mg/kg en suspensión para niños, en dosis única. Presenta eficacia similar al secnidazol.46
Metronidazol. Siempre se recomienda en tratamiento de varios días. En giardiasis, la dosis es de 250 mg, tres veces al día para adultos; y de 15 mg/ kg/día para niños, dividido en tres dosis; ambos por cinco días. Se presenta en tabletas y solución en jarabe para niños.47 Puede usarse en giardiasis sintomática durante el embarazo, puesto que, a pesar de su efecto teratogénico en estudios experimentales en ratas, la dosis terapéutica en humanos no tiene estos efectos.48
Otros antigiardiásicos. Son menos utilizados que los 5-nitroimidazólicos, pero, debido a que algunos pacientes presentan intolerancia o falta de respuesta, se recomiendan los siguientes