Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju małego dziecka. Beata Cytowska
przykładem stymulacji facylitującej przebieg zmian rozwojowych jest uczenie dziecka – poprzez naśladownictwo – łączenia kilku już istniejących w jego repertuarze prostych schematów (np. obracania, potrząsania i rzucania) w łańcuch czynności wykonywanych na określonym przedmiocie. Poszerza to z jednej strony jego wiedzę o tym przedmiocie, z drugiej zaś – przeciwdziała fiksacji na jednej czynności.
Uruchomieniu procesu rozwoju sprzyja na przykład prowadzenie treningu słuchowego z dzieckiem, które niedawno zostało zaopatrzone w aparat słuchowy. Bez takiego treningu dziecko z poważnym ubytkiem słuchu nie skorzysta w wystarczającym stopniu z noszonych aparatów.
Wyniki wielu badań pokazują, że rezultaty stymulacji zewnętrznej są najlepsze wówczas, gdy dziecko zaczyna już sygnalizować swoje zmieniające się potrzeby, ale jednocześnie jego poziom funkcjonowania jest jeszcze na tyle niski, że przez dostarczenie mu odpowiednich treści można zmodyfikować tempo, zakres oraz kierunek rozwoju (por. Eliot, 2003; Gopnik i in., 2004).
W związku z tym przed opracowaniem indywidualnego programu wspomagania rozwoju należy:
● określić zapotrzebowanie rozwojowe dziecka (czyli wskazać najbardziej podatny na zmiany obszar jego funkcjonowania);
● ocenić gotowość dziecka do odpowiadania na stymulację i dostosować ją do jego poziomu rozwoju.
Konieczne jest również wskazanie tych czynników występujących w środowisku domowym dziecka, które mogą oddziaływać stymulująco lub chroniąco na jego dalszy rozwój. Dotyczy to nie tylko dostosowania warunków mieszkaniowych do specyficznych potrzeb niepełnosprawnego dziecka (np. niewidomego czy niepełnosprawnego ruchowo), ale przede wszystkim: wzorców interakcji pomiędzy dzieckiem a jego rodzicami, preferowanych przez nich sposobów uczenia dziecka, umiejętności budowania wspólnego pola uwagi, kontrolowania jego zachowań i umiejętności stawiania granic itd.
Wreszcie – konieczna jest dokładna ocena przebiegu rozwoju afektywnego i społecznego dziecka, obejmująca między innymi jego gotowość do kontaktu z opiekunem (dzięki specyficznej wrażliwości percepcyjnej i gotowości do reagowania określonymi wzorcami zachowania, np. przywieraniem, a w późniejszym wieku nieodstępowaniem), wczesne zachowania społeczne (w tym różne formy komunikacji niewerbalnej), zróżnicowanie reakcji wobec znanych i nowych obiektów, zdolność do samouspokajania się, zmienność stanów afektywnych itd.
Przed rozpoczęciem pracy z dzieckiem należy wiedzieć, jaki jest afektywny sens jego zachowań – innymi słowy, na jakim poziomie, z udziałem jakich afektywnych mechanizmów buduje ono swoje relacje ze światem. Dopiero wtedy bowiem można się zwracać do dziecka w jego języku, nie stresując go i nie wywołując jego negatywizmu, zainteresować je i odnaleźć wspólne pole działania.
Respektowanie perspektywy rozwojowej dziecka nie tylko określa rodzaj działań, jakie powinno się podejmować, chcąc wspomagać jego rozwój, ale również pozwala określić optymalne dla niego proporcje, częstotliwość i dawki tych oddziaływań. Każde dziecko (niezależnie od stopnia i rodzaju swojej niepełnosprawności) uruchamia bowiem czynnie procesy i mechanizmy rozwojowe.
Poniżej przytaczam kilka błędów popełnionych wskutek niezrozumienia tego, że to dziecko powinno samo wyznaczyć zakres i treść naszych oddziaływań, a nasza znajomość neuropsychologii, psychologii rozwojowej, poznawczej i behawioryzmu służy jedynie temu, aby maksymalnie dostosować proponowane podczas współdziałania treści do istniejących u niego form.
Często popełnianym błędem w pracy z dziećmi, które funkcjonują na poziomie noworodka lub niemowlęcia, jest niedostosowanie stymulacji do wydolności ich układu nerwowego. Dziecko funkcjonujące na tak niskim poziomie rozwoju (niezależnie od jego wieku życia) może:
● na zbyt silny bodziec zareagować odruchem Moro (i wówczas oddziaływania zostaną sprowadzone jedynie do zamykania łuku odruchowego);
● nie być zdolne do jednoczesnego odbioru kilku bodźców (jeśli w tej samej chwili stosuje się więcej niż jeden bodziec, może na to zareagować wzrostem napięcia mięśniowego, wygięciem ciała w łuk, ulewaniem pokarmu i różnymi zachowaniami powodującymi wyłączenie się); jednoczesne mówienie, dotykanie i pokazywanie jakiegoś przedmiotu może przeciążyć jego uszkodzony układ nerwowy (Brazelton, 2002);
● odbierać bodźce pochodzące z różnych zmysłów w sposób charakterystyczny dla noworodka – w jego układzie nerwowym bodźce te mogą się mieszać ze sobą. Taki odbiór wrażeń nazywamy synestezją. „Stymulacja może pochodzić z różnych źródeł lecz – ponieważ w układzie nerwowym noworodka jego energia ulega wymieszaniu i zsumowaniu – umiarkowana stymulacja pochodząca z kilku kanałów może zakumulować się w nadmiernej ilości, z którą układ nerwowy nie jest w stanie sobie poradzić. Dziecko wtedy zaczyna płakać. Płacze, mimo że nie jest głodne, nie jest spragnione, nic mu nie dolega. Nic go nie uspokoi, chyba że damy mu spokój” (Maurer, Maurer, 1994, s. 75–76).
Takie sytuacje zdarzają się w wypadku stosowania w pracy z dzieckiem głęboko upośledzonym umysłowo (które może funkcjonować na poziomie noworodka) nawet niezbyt intensywnych bodźców, które jednak mogą się mieszać z energią dochodzącą do jego układu nerwowego przez cały dzień. Energia ta zaczyna się akumulować w układzie nerwowym szybciej, niż dziecko jest ją w stanie zagospodarować.
Inny błąd polega na kontynuowaniu przez nas stymulacji, bez zwracania uwagi na poziom pobudzenia dziecka. Każde dziecko powinno mieć indywidualnie określoną dawkę zajęć, ponieważ niektóre ćwiczenia mogą je nadmiernie aktywizować, a inne – zbyt uspokajać. Ponadto oddziaływanie na układ nerwowy dostarczanej przez nas stymulacji może być uzależnione od samopoczucia dziecka w danym dniu, zmiany ciśnienia atmosferycznego itp. Nie można więc sztywno zakładać, że stymulacja przedsionkowa zawsze powinna trwać 3 minuty.
Wiadomo również, że w pracy z dzieckiem, u którego stwierdzono poważne uszkodzenia układu nerwowego, decydujące znaczenie ma częstotliwość prowadzonych z nim zajęć, a nie czas trwania jakiegoś ćwiczenia. Nie należy się więc spodziewać dobrych efektów pracy, wówczas jeśli na przykład masaż logopedyczny czy trening umiejętności śledzenia przedmiotów będą prowadzone nawet przez 15 minut, ale tylko raz w tygodniu.
Program, w którym określone ćwiczenia są realizowane zbyt rzadko albo niesystematycznie (ponieważ rodzice nie przeprowadzają ich w weekendy i podczas wakacji w ramach programu domowego), niezależnie od tego, jak dobrze jest opracowany pod względem motorycznym, nigdy nie przyniesie oczekiwanych rezultatów.
Dlatego tak ważny jest nie tylko szczegółowy instruktaż na temat sposobu prowadzenia ćwiczeń przez rodziców, ale również nauczenie ich wspomagających rozwój interakcji z dzieckiem. Dotyczy to zwłaszcza dzieci, które nie porozumiewają się słownie, a ich komunikaty niewerbalne nie zawsze są spójne i czytelne dla otoczenia. Rodzice takich dzieci z reguły odnoszą duże korzyści z uczestnictwa w spotkaniach tzw. grup matki z dzieckiem oraz grupowej terapii zabawą (prowadzonej w ramach zajęć klubowych).
Najczęściej takie metody są stosowane przez tych terapeutów, którzy w ramach niedyrektywnego podejścia dążą do stworzenia (lub zmiany jakości) więzi między matką a jej autystycznym dzieckiem. Konieczność budowania więzi emocjonalnej w ramach wzajemnych kontaktów między dzieckiem a opiekunem niestety rzadziej jest dostrzegana przez osoby pracujące z dziećmi dotkniętymi innymi rodzajami niepełnosprawności. A tymczasem wiadomo, że u wszystkich dzieci niepełnosprawnych mogą być zaburzone wzorce przywiązania. Dzieje się tak zarówno w przypadku małych dzieci niewidomych, jak i dzieci z zespołem Downa, u których częściej niż u tych w normie występuje zdezorganizowany wzorzec przywiązania.
Zdolność do realizowania interakcji wiążących bywa również ograniczona u dzieci z porażeniem mózgowym. Dla nich wejście w świat kontaktów międzyludzkich przebiega często zupełnie inaczej niż w przypadku ich zdrowych rówieśników. Różnice te są widoczne już w pierwszych tygodniach życia.
W