Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju małego dziecka. Beata Cytowska
podążania za dzieckiem. Dobrym pośrednikiem może być jedynie osoba, która zna reguły sprzyjające kształtowaniu i modyfikowaniu zachowań dziecka, umie stawiać granice i – stosując procedury analizy zadania – potrafi je nauczyć wykonywania takich aktywności, których ono spontanicznie nie wykonuje (chociaż osiągnęło już gotowość do ich samodzielnej realizacji).
O tym, jak ważne jest merytoryczne przygotowanie osób zajmujących się wczesnym wspomaganiem rozwoju małych niepełnosprawnych dzieci, świadczy kilka przytoczonych poniżej błędów:
● Z dzieckiem niereagującym na silne bodźce bólowe nauczyciel pracuje metodami, których celem jest podwyższenie poziomu jego wrażliwości dotykowej. Nie przeprowadzono jednak przed tym dokładnej diagnozy wykluczającej na przykład zespół Biemonda (tj. rzadko występujące wrodzone zaburzenie czucia bólu, temperatury i dotyku), porażenie aksonów nerwów ruchowych (wówczas dziecko czuje ból, ale nie reaguje), chorobę zaburzającą ogólny metabolizm organizmu (np. cukrzycę i mocznicę, które mogą upośledzać czucie dystalne dłoni i stóp).
● Dziecko, które ma trudności ze ssaniem, pije już z łyżeczki, ale nadal jest uczone picia z butelki ze smoczkiem, na widok butelki pręży się i odmawia picia. W rezultacie grozi mu odwodnienie. W pracy z nim nie wzięto pod uwagę tego, że połykanie jest czynnością filogenetycznie młodszą i dlatego jest możliwe bez ruchów ssania. Zdarza się jednak, że odruch połykania nie jest wystarczająco rozwinięty – dziecko wówczas zatrzymuje pokarm w jamie ustnej i usiłuje go przełknąć. Tak właśnie działo się w przypadku opisanego powyżej dziecka – trzeba przede wszystkim pomagać mu w wyzwoleniu odruchu połykania (np. poprzez masowanie ruchem skierowanym w dół jego podbródka lub miejsca powyżej krtani, a nie zmuszać go do picia z butelki, której widok wywołuje jego lęk).
● W pracy z nim pominięto również wszystkie – pojawiającego się podczas picia – objawy lęku. Stało się tak prawdopodobnie dlatego, że czasami jest przyjmowane błędne założenie, zgodnie z którym u dziecka funkcjonującego na tak niskim poziomie rozwoju nie powinny występować lęki. Nie jest to prawdą, ponieważ lęk może być produkowany przez układ limbiczny i ciało migdałowate. Znam kilka dzieci głęboko upośledzonych umysłowo, u których występowały zbyt silne – przeszkadzające w adaptacji – lęki (np. przed wszystkim, co było czarne, przed zwisającymi z góry przedmiotami, przed zbyt gwałtownym ruchem zbliżającej się do dziecka dłoni opiekuna). Lęk u dzieci upośledzonych umysłowo przejawia się inaczej niż u osób dorosłych. Opanowane nim dziecko nie siedzi i nie martwi się. Dziecko w stanie lękowym najczęściej albo nigdy nie pozostaje w spoczynku, albo w ogóle się nie rusza. Jeśli poziom jego rozwoju poznawczego jest nieco wyższy, może nie być zdolne do skoncentrowania uwagi – łatwo jest je wyprowadzić z równowagi, silnie reaguje nawet na słabe bodźce. Wskazane jest stosowanie w pracy z nim różnych procedur eliminowania lęku, a jeśli one okażą się nieskuteczne – właściwej terapii farmakologicznej.
● Jednym z objawów występującego u dziecka lęku może być hiperwentylacja. Należy pamiętać o tym, że w pracy z dziećmi, u których ona występuje, nie jest wskazane prowadzenie różnych ćwiczeń oddechowych.
● Praca z oddechem jest również niewskazana w pracy z dziećmi z padaczką. Wszystkie zajęcia prowadzone z tymi dziećmi powinny być skonsultowane z neurologiem (dotyczy to szczególnie możliwości prowadzenia stymulacji przedsionkowej i modnej ostatnio metody Denisona).
● Innym często występującym błędem jest uczenie dziecka (pozostającego na niskim poziomie rozwoju) dotykowego rozpoznawania przedmiotów dłonią i ograniczanie możliwości poznawania ich ustami. Należy pamiętać o tym, że:
■ noworodek poznaje świat i potrafi odróżniać przedmioty ustami (nawet w wieku 5 lat usta dziecka są bardziej wrażliwe niż twarz i ręce);
■ dziecko, które funkcjonuje na poziomie 1. miesiąca, potrafi rozpoznać wzrokiem przedmiot, który wcześniej poznało samymi ustami;
■ dopiero po osiągnięciu poziomu rozwoju zbliżonego do 10. tygodnia pojawiają się początki rozpoznawania dotykowego przedmiotów ręką;
■ chociaż większość z nas jest prawowręczna, dla opracowania informacji o kształtach i właściwościach przestrzennych przedmiotów wykorzystuje z reguły prawą półkulę mózgową, do której trafiają informacje z lewej ręki (dlatego do 1. roku życia nieco lepiej identyfikuje przedmioty lewą ręką).
● W pracy nad usprawnianiem dłoni dziecka niepełnosprawnego ruchowo trzeba zwrócić uwagę na to, żeby miało ono możliwość spoglądania na własne ręce i śledzenia ich ruchów. Podczas dotykowej eksploracji przedmiotów dziecko powinno używać obydwu dłoni i uczyć się poruszania przedmiotem w obrębie pola widzenia (wskazane jest, żeby przysuwaniu i oddalaniu przedmiotu od twarzy towarzyszyła jakaś rytmiczna piosenka).
● Zdarza się, że zachowania charakterystyczne dla drugiego etapu rozwoju chwytania nauczyciel błędnie uznaje za zachowania nietypowe i stara się je ograniczać lub nawet wyeliminować. Aby nie popełnić takiego błędu, należy pamiętać o tym, że na drugim etapie występuje zespół reakcji okrężnych zmierzających do chwytania dla chwytania (chwytanie i utrzymywanie przedmiotów, których dziecko ani nie widzi, ani nie niesie do ust). Należą do nich:
■ reakcje dotykowe i kinestetyczne (drapanie przedmiotów, poruszanie palcami, dłonią itp.);
■ koordynacje ssania z ruchami ręki (ssanie palców);
■ koordynacje widzenia z ruchami ogólnymi (patrzenie na palce i na ręce itp.).
U dziecka funkcjonującego na tym etapie rozwoju może występować: systematyczne ssanie palców, przykładanie palców do oka, wielokrotne pocieranie oczu wierzchem dłoni, pięścią albo samymi palcami, obmacywanie twarzy, trzymanie się za nos, zasłanianie dłonią twarzy, regularne i zamaszyste uderzanie się w piersi, wielokrotne łączenie rąk i obmacywanie ich (por. Piaget, 1966).
Wymienione powyżej zachowania mogą niepokoić opiekunów, ale muszą one wystąpić przed pojawieniem się zachowań typowych dla kolejnych etapów. Zanim dokładnie nie określi się przebiegu rozwoju chwytania u konkretnego dziecka i jego gotowości do opanowania umiejętności z wyższych poziomów, nie należy eliminować takich zachowań.
Niepokojące dla opiekunów są również zachowania dziecka, które przechodzi przez fazę samostymulacji przedsionkowej: taka samostymulacja występuje na ogół pomiędzy 6. a 8. miesiącem życia, czyli wówczas, kiedy wrażliwość układu przedsionkowego jest największa. Zaczyna się wtedy podskakiwanie w łóżeczku, kołysanie się i potrząsanie głową, przez które przechodzi wiele niemowląt, a u 3–15% dzieci w tym wieku występuje również uderzanie głową w miękkie przedmioty. Ostatnie dwa przykłady są dobrą ilustracją twierdzenia, że bez zrozumienia tego, jaka jest funkcja danego zachowania, jaki jest jego rozwojowy sens, nie należy pracować nad jego zmianą. Zrozumienie rozwojowego sensu sposobu funkcjonowania dziecka jest możliwe jednak tylko wówczas, jeśli spojrzy się na nie w kontekście wszystkich przemian, dokonujących się na danym etapie jego rozwoju. Zewnętrznie takie samo zachowanie może być na przykład dla jednego dziecka najlepszym z możliwych zachowań, do których jest zdolne na aktualnym poziomie rozwoju, a dla innego będzie to sposób autosymulacji; w jeszcze innym przypadku będzie stanowiło specyficzną formę komunikacji z otoczeniem. Jeśli przyjmie się taką perspektywę, to okaże się, że nie ma takiego zachowania, które można by nazwać bezmyślnym lub bezcelowym. Nawet najprościej zorganizowane zachowania z punktu widzenia dziecka są ważne i należy je podtrzymywać, zachowanie bowiem, które nie ma czego asymilować, wygasa (por. Piszczek, 1995).
Zatem celem naszej pracy powinny być: wzbogacanie występujących u dziecka stereotypów działania o nowe przedmioty lub elementy, łączenie ich w łańcuchy składające się na bardziej złożoną czynność (czy umiejętność), zapobieganie efektowi „spawania” (polegającemu na przykład na sztywnym połączeniu czynności