Wykłady z anestezjologii. Waldemar Machała
do żyły. Jeżeli nie wyraża na to zgody…, ma prawo, a my nie możemy używać przemocy. Rozwiązania są znowu dwa (prosta ta anestezjologia):
• ketamina domięśniowo; śpi?; śpi; OK – to kłujemy;
• indukcja wziewna znieczulenia sewofluranem i kaniulacja po zaśnięciu.
Warunek w obu przypadkach… pusty żołądek.
Wyjątki…, gdzie ich nie ma…
Zdarza się (częściej niż rzadziej), że chory kwalifikowany jest do zabiegu wymagającego znieczulenia krótkotrwałego dożylnego. Ot…, złamał kończynę, którą trzeba nastawić. Albo rozpoznano u niego ropień, który trzeba naciąć. Albo wymaga krótkiego zabiegu diagnostycznego czy terapeutycznego na tyle bolesnego, że konieczne jest krótkie znieczulenie (do np. kardiowersji czy tzw. defitestu). Okoliczności takie nakazują, aby chory wypełnił Przedoperacyjną Ankietę Anestezjologiczną (PAA), ale zwalniają lekarza anestezjologa z wypełniania karty Konsultacja przed Znieczuleniem. Zamiast tego używana jest skrócona Karta Znieczulenia do Zabiegu (ryc. 2.7), która zawiera niezbędne informacje dotyczące przebiegu znieczulenia i zaleceń po jego zakończeniu.
Rycina 2.7.
Skrócona Karta Znieczulenia do Zabiegu.
PORADNIE ANESTEZJOLOGICZNE
Niektóre szpitale utworzyły w swoich strukturach poradnie anestezjologiczne. Znajdują się one najczęściej w pionie przychodni zabiegowych. Kierowani są do nich chorzy, którzy po wizycie u chirurga otrzymali skierowanie do szpitala w celu wykonania operacji. Przyjmujący w takich przychodniach najczęściej starsi rezydenci anestezjologii i intensywnej terapii, zatem lekarze w trakcie specjalizacji niedługo przed egzaminem, badają chorych w trybie ambulatoryjnym, określając stan fizyczny, wypełniając dokumenty związane z anestezją i, co najważniejsze, określając konieczne badania i konsultacje specjalistyczne. Takie postępowanie jest bardzo rozsądne, ponieważ pozwala skrócić do minimum czas potrzebny na wykonanie operacji, przesuwając konieczne konsultacje i badania na okres ambulatoryjny – przedszpitalny. Może jest to niewygodne dla pacjenta (bo sam musi „wychodzić” badania i specjalistów), ale zapewnia szpitalowi większą płynność, pozwalając przyjąć i zoperować większą liczbę chorych, którzy i tak zbyt długo czekają na zabieg. W szpitalu, w którym pracuję, nie ma przychodni anestezjologicznej, a ja sam nie wiem, czy przy tej liczbie lekarzy anestezjologów byłbym w stanie ją obsadzić. Nie sądzę również, żeby wszystkie osoby operowane miały za sobą wizytę w poradni anestezjologicznej, a tym samym lekarz dyżurny i tak musiałby odbyć przedoperacyjną wizytę anestezjologiczną. I na koniec… jestem pewien, że bezpieczniejszy będzie chory „obejrzany na świeżo” przez anestezjologa. Ja sam chciałbym, żeby w przededniu operacji złożył mi wizytę anestezjolog…, ale by się zdziwił…
Można przyjąć, że chory został przygotowany do znieczulenia…, zatem ruszamy na blok operacyjny…
Wykład 3
SALA OPERACYJNA – STANOWISKO ANESTEZJOLOGICZNE
Stanowisko anestezjologiczne to szerokie pojęcie obejmujące:
• blok operacyjny,
• aparat do znieczulenia,
• monitorowanie chorego w czasie znieczulenia,
• sprzęt jednorazowy, leki i płyny infuzyjne,
• leki używane w anestezjologii.
Wspominałem, że anestezjologia jest dyscypliną medycyny zajmującą się chorym w okresie okołooperacyjnym. Anestezjolog poza przygotowaniem chorego do znieczulenia i zakwalifikowaniem go do anestezji będzie sprawował nad nim nadzór w czasie operacji i po jej zakończeniu. Większość (jeżeli nie wszystkie) rozległych operacji jest możliwa do wykonania jedynie wówczas, kiedy chory jest znieczulony.
Nie widzę zatem możliwości zoperowania chorego (ze szczęśliwym końcem) bez znieczulenia go, bez wprowadzenia go w sen i podania mu leków uśmierzających ból, przy jednoczesnym sprawowaniu opieki nad nim i reagowaniu na wszelkie nawet najdrobniejsze zmiany w stanie zdrowia.
Zdarza się czasami słyszeć opinie, że znieczulenie (anestezja) szkodzi. Jako anestezjolog wiem na pewno, że choremu szkodzi choroba, a anestezja powoduje, że skutki urazu mechanicznego, jakim jest operacja, można wyeliminować bez ryzyka utraty życia. Na pewno choremu szkodzi też zwłoka w operacji, ponieważ proces chorobowy będzie postępował do takiego stopnia, w którym po pewnym czasie żadna operacja nie będzie w stanie pomóc, bo chory umrze…
W końcu sceptyk może spróbować poddać się operacji… bez znieczulenia…, skoro anestezja szkodzi…, proszę bardzo…;)
Ile anestezji rocznie wykonywanych jest na świecie?
Hmmm… , szacuje się, że 230 mln, z czego do ciężkich powikłań dochodzi w 3% anestezji, a 0,08% kończy się śmiercią. Nie z powodu znieczulenia jednak, a stanu chorego i zaawansowania schorzenia podstawowego.
Dlatego za najważniejszy należy uznać wybór takiego znieczulenia, które będzie odpowiednie, a to oznacza, że uwzględni ono stan chorego, rodzaj schorzenia i koniecznej operacji, czas jej trwania i, cóż…, czynnik ludzki – umiejętności anestezjologa i chirurga.
Na potrzeby wykładu można przyjąć, że w zależności od charakteru operacji anestezjolog może:
• sprawować monitorowaną opiekę anestezjologiczną (MOA);
• wykonać:
• znieczulenie ogólne:
– krótkotrwałe (najczęściej dożylne, choć i zdarza się, że również wziewne),
– dotchawicze,
– całkowicie dożylne (total intravenous anaesthesia,TIVA),
• znieczulenie regionalne (przewodowe), o charakterze:
– blokady obwodowej,
– blokady centralnej:
▪ znieczulenie zewnątrzoponowe,
▪ znieczulenie podpajęczynówkowe,
• znieczulenie zbilansowane, będące połączeniem dwóch technik znieczulenia, np.:
– ogólne z zewnątrzoponowym ciągłym,
– podpajęczynówkowe z zewnątrzoponowym ciągłym.
Środowiskiem pracy anestezjologa jest najczęściej szpital. Warunkami wykonania bezpiecznej anestezji są:
• procedury, według których chory jest przygotowywany do znieczulenia, standardy znieczulenia oraz czynności podejmowane po jego zakończeniu;
• kompetentny zespół anestezjologiczny, w skład którego wchodzą specjalista anestezjologii i intensywnej terapii oraz pielęgniarka anestezjologiczna;
• miejsce, w którym zespół anestezjologiczny prowadzi znieczulenie, czyli sala operacyjna;
• należyty nadzór poznieczuleniowy, realizowany w sali nadzoru poznieczuleniowego;
• dokumentacja.
Znieczulenie staje się coraz bardziej bezpieczne. Niemała to zasługa Europejskiego Towarzystwa Anestezjologicznego, Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz Konsultantów Krajowego i Wojewódzkich w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Warto znać uchwaloną i opublikowaną w Helsinkach Deklarację Helsińską o Bezpieczeństwie