Wykłady z anestezjologii. Waldemar Machała
posiłek i przyjęte płyny,
• choroby serca, układu oddechowego i ośrodkowego układu nerwowego,
• przebyte operacje i znieczulenia oraz przyjmowane leki,
• kontakt z najbliższą osobą (członkiem rodziny, partnerem, znajomym),
• i najważniejsze – zgodę na znieczulenie (najczęściej znieczulenie ogólne z możliwością przeprowadzenia czynności, które staną się nakazem chwili, a w momencie kwalifikacji są niemożliwe do przewidzenia) wraz z informacją, czy chory nie wyraża sprzeciwu wobec przetaczania krwi (czy nie jest świadkiem Jehowy).
W takiej sytuacji najlepiej byłoby, gdyby chory mógł wyrazić zgodę na Przedoperacyjnej Ankiecie Anestezjologicznej. Jeżeli nie jest to możliwe (bo fizycznie pacjent nie jest w stanie tego dokonać, np. z powodu złamania obu kończyn górnych), należy przyjąć tzw. zgodę w obecności świadków, którymi są co najmniej dwie osoby spośród tych, które były świadkami takiej deklaracji. Ich podpisy muszą się znaleźć na PAA.
Należy mieć świadomość, że natychmiastowy tryb kwalifikacji do znieczulenia wymusza wykonywanie wielu czynności równolegle. Z tej przyczyny chory może mieć ograniczone możliwości np. zadawania pytań na temat proponowanych czynności – ratowane jest bowiem jego życie.
Bywa również tak, że chory jest nieprzytomny albo przytomny, ale nieświadomy. Okoliczności takie wymuszają na zespole medycznym uzyskanie tzw. zgody zastępczej, którą w odniesieniu do osoby dorosłej i nieubezwłasnowolnionej wydaje sąd. W tym celu należy wysłać do sądu formularz (np. faksem), w którym zawarte są powody operacji. Najlepiej byłoby, gdyby zgoda została wydana przed operacją. Nie zawsze jest to możliwe – a częściej możliwe nie jest. W takich przypadkach kwalifikacja do zabiegu w trybie natychmiastowym podpisywana jest przez dwóch specjalistów, którzy będą brali udział w operacji. Po zakończeniu zabiegu występują oni do sądu – w jak najkrótszym czasie – o wydanie zgody zastępczej.
W operacjach wykonywanych w trybie natychmiastowym premedykacja zwykle nie jest podawana. „Zastępują ją” działania z pogranicza zaawansowanych czynności ratowania życia. Możliwe jest podanie łagodnych leków uspokajających (np. midazolamu), kiedy u chorego widoczny jest niepokój.
W przypadku pacjentów, którzy muszą być operowani w trybie natychmiastowym, najważniejszymi czynnościami są:
• zatamowanie krwotoku zewnętrznego;
• udrożnienie dróg oddechowych;
• zapewnienie wentylacji i natlenienia (w tym wykluczenie odmy opłucnej);
• utrzymanie ciśnienia perfuzyjnego, zapewniające przeżycie;
• uzyskanie jak największej liczby dostępów dożylnych dla:
• pobrania krwi do badań,
• podawania płynów infuzyjnych i leków;
• jak najszybsze dotarcie do sali operacyjnej, w której wykonane zostanie znieczulenie i przeprowadzona operacja.
Badania dodatkowe
Konieczność wykonywania badań dodatkowych niekiedy budzi emocje… Zdarza się nam słyszeć opinie od niektórych chirurgów (na szczęście nielicznych), odczuwających opór przed ich zlecaniem, bo przecież nie znieczulamy badań, tylko człowieka. To prawda. Z tego względu mamy choremu (właśnie temuż człowiekowi) zapewnić bezpieczeństwo, chirurgowi spokojną głowę, a sobie komfort. Wszystkie strony na tym korzystają.
Oczywiście, że konieczne jest wykonanie jedynie tych badań, które będziemy brali pod uwagę i z których będziemy wyciągali wnioski terapeutyczne.
Ogólna zasada jest taka, że badania dodatkowe powinny zostać wykonane przed znieczuleniem i operacją oraz powinny pozwolić na ewentualną korekcję zaburzeń w nich widocznych. Z jednym wyjątkiem – zabiegów wykonywanych w trybie natychmiastowym.
Tryb natychmiastowy
Zabiegi wykonywane w trybie natychmiastowym to zabiegi ratujące życie, kiedy przesunięcie godziny ich rozpoczęcia może spowodować śmierć chorego. Wśród przyczyn takiego stanu rzeczy należy wymienić m.in. wstrząs hipowolemiczny spowodowany krwotokiem (np. z pękniętej śledziony) czy wstrząs septyczny spowodowany np. roponerczem (w takich okolicznościach konieczne jest jak najszybsze usunięcie ogniska zakażenia, bez względu na stan chorego – to jedyny sposób podjęcia efektywnej terapii).
Nie oznacza to jednak, że w opisanych okolicznościach badania nie są wcale wykonywane. Chory znajduje się wówczas zwykle w III, choć częściej w IV stopniu stanu fizycznego według ASA – trafia do sali operacyjnej, w której poddawany jest anestezji.
Jeżeli pacjent przed operacją nie miał wprowadzonej kaniuli do żyły, to tuż po jej wprowadzeniu ma pobieraną krew, która przesyłana jest do laboratorium. Jeżeli ma już kaniulę, to nie należy tracić czasu na próby pobrania krwi (ta zresztą „nie ma ochoty się cofać do strzykawki”), tylko wprowadzić chorego w znieczulenie i pobrać krew w możliwie krótkim czasie.
Tryby inne niż natychmiastowy
Tryb inny niż natychmiastowy pozwala na pewną standaryzację postępowania. Tak czy inaczej, podejście do badań dodatkowych jest mniej ortodoksyjne niż jeszcze kilka lat temu, kiedy często można było usłyszeć: „nie ma badań – nie ma znieczulenia…”.
No bo gdzie logika, kiedy do SOR przywiezione zostało dziecko, które spadło z huśtawki i złamało sobie rękę (wiem, wiem… powinienem napisać „kończynę górną”). Jest zdrowe, rumiane jak jabłuszko, płacze, bo boli je złamana ręka, i co…? Badania? Do repozycji złamania i unieruchomienia w gipsie? Po co? Przecież za kilkadziesiąt minut dziecko opuści szpital (po nastawieniu) i jedynym jego zmartwieniem będzie, co powinno napisać na gipsie oraz ile złapało zwolnienia ze szkoły?
Ważne, żeby zapamiętać, że współcześnie decyzję o charakterze wykonywanych badań należy podjąć, kierując się stanem fizycznym chorego, czasem operacji i rodzajem (rozległością) zabiegu.
I tak, pacjenci w I i II stopniu stanu fizycznego według ASA kwalifikowani do operacji w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym nieprzekraczającej 30 minut powinni mieć oznaczoną grupę krwi i czynnik Rh. Kobiety powinny mieć dodatkowo wykonane oznaczenie stężenia hemoglobiny.
12-odprowadzeniowy elektrokardiogram należy wykonać w przypadku mężczyzn, którzy przekroczyli 39. rok życia i kobiet po 49. roku życia.
Pozostałe badania u osób ocenionych powyżej III stopnia stanu fizycznego określa anestezjolog kwalifikujący chorego do znieczulenia w czasie wizyty anestezjologicznej.
Morfologia krwi obwodowej
Badanie morfologiczne (ale bez rozmazu krwinek białych) należy wykonać u chorych (kobiet i mężczyzn), którzy przekroczyli 40. rok życia. Oznaczenia należy dokonać u wszystkich pacjentów, którzy:
• palą tytoń,
• przyjmują leki przeciwzakrzepowe,
• mają rozpoznaną:
• chorobę nowotworową,
• chorobę nerek.
Rozmaz krwinek białych zalecany jest u chorych onkologicznych, poddawanych chemioterapii oraz tych, u których rozpoznano cechy infekcji.
Powyższe dywagacje są nieco sztuczne, ponieważ większość znanych mi kombajnów diagnostycznych oznacza morfologię z rozmazem krwinek białych, uwzględniając liczbę płytek krwi. Mało tego… większość aparatów do oznaczenia tzw. parametrów krytycznych