Wykłady z anestezjologii. Waldemar Machała
usiadł. Leżący w łóżku, rozebrany chory czuje się bezbronny i jeszcze bardziej bezradny.
Część chorych nie bardzo wie, do czego przypasować „anastazjologa”… czy jest on w ogóle lekarzem? Czasami na samym wstępie pada pytanie: „Czy to pan będzie mnie usypiał?”. Jeżeli widzę, że pacjent ma poczucie humoru, odpowiadam, że „płacą mi nie tyle za usypianie, ile za budzenie…”, ewentualnie, że „usypia… weterynarz, a anestezjolog… raczej znieczula”.
Dobrym zwyczajem jest, aby na samym początku anestezjolog przedstawił się z imienia i nazwiska oraz poinformował chorego, jakie ma wobec niego spełnić zadanie.
Zasadnicza część wizyty anestezjologicznej poświęcona jest badaniu. Nie różni się ono specjalnie od normalnego badania lekarskiego. W czasie wizyty anestezjologicznej lekarz zapoznaje się z wypełnioną przez chorego Przedoperacyjną Ankietą Anestezjologiczną (Konsultacja przed Znieczuleniem), która będzie uzupełniona przez anestezjologa o informacje, którymi pacjent mógł nie dysponować. Nawiasem mówiąc, Konsultacja przed Znieczuleniem jest rewersem Karty Znieczulenia (ryc. 2.3).
Rycina 2.3.
Karta Znieczulenia.
Badanie chorego – zbieranie wywiadu
Wywiad będący pierwszą częścią badania pacjenta dotyczy chorób współistniejących, przyjmowanych przez chorego leków i ich dawek, uczuleń, doznanych urazów, hospitalizacji, przebytych operacji oraz znieczuleń.
Przyjmowanie przez chorego leków ma ogromne znaczenie dla znieczulenia, ponieważ niemała część z nich może wchodzić w interakcje z leki anestetycznymi (tab. 2.1).
Tabela 2.1. Interakcje leków z anestetykami
W trakcie zbierania wywiadu od chorego, u którego planowane jest znieczulenie, najważniejsze pozostają zagadnienia dotyczące ośrodkowego układu nerwowego (OUN), układów krążenia, oddechowego i wydalniczego, zaburzenia wewnątrzwydzielnicze i choroby metaboliczne.
Skupiając się na zebraniu informacji dotyczących OUN, interesujemy się stanem przytomności i świadomością. Jeżeli chory pofatygował się do pokoju badań, najpewniej uzyskał 15 pkt w Skali Śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS). Ba…, jest świadomy tego, dokąd przybył. Nie zmienia to faktu, że anestezjologa interesować będą:
• wartość ciśnienia tętniczego krwi z wywiadem o ewentualne nadciśnienie tętnicze;
• przyjmowane leki;
• przebyte:
• wypadki (obrażenia głowy), którym towarzyszyła utrata przytomności,
• udary mózgu,
• operacje w obrębie OUN,
• schorzenia infekcyjne w obrębie OUN.
Zbierając wywiad ukierunkowany na choroby układu krążenia, koniecznie należy zapytać o występowanie:
• duszności (proszę pamiętać, że duszność jest subiektywna, tzn. nie można jej ocenić; można natomiast zobaczyć wysiłek oddechowy, jakkolwiek ma on niewiele wspólnego z dusznością);
• bólu w klatce piersiowej;
• kołatania serca;
• zmęczenia;
• chromania.
Ocena wydolności serca – to obiektywizacja. Jak obiektywizacja – to skale. Jak skale – to klasyfikacja niewydolności według Nowojorskiego Towarzystwa Chorób Serca (New York Heart Association, NYHA) (tab. 2.2).
Oceniając układ oddechowy, należy zwrócić uwagę na:
• objawy wysiłku oddechowego, które powodować będą u chorego uczucie duszności;
• kaszel;
• obecność plwociny i jej charakter;
• obecność świstów.
Czujność powinno wzbudzić:
• przyspieszenie częstości oddechów > 30/min;
• obniżenie wysycenia hemoglobiny tlenem (saturacji) < 90% w czasie oddychania powietrzem;
Tabela 2.2. Klasyfikacja niewydolności serca według Nowojorskiego Towarzystwa Chorób Serca (NYHA)
• w badaniu gazometrycznym:
• obniżenie prężności tlenu < 85 mm Hg przy oddychaniu 40% tlenem,
• podwyższenie prężności CO2 na tyle wysokie, że pH < 7,2.
Na marginesie – wiarygodne badanie gazometryczne to badanie wykonane z tętnicy obwodowej (najczęściej promieniowej). I jeszcze jedna uwaga: gaz w płynie… – to prężność. Gaz w gazie… – to ciśnienie parcjalne. Proszę zatem pamiętać, że mając na myśli zawartość tlenu we krwi, należy mówić: PRĘŻNOŚĆ, a zawartość tlenu w powietrzu – CIŚNIENIE PARCJALNE.
Ocena czynności układu wydalniczego (nerki) powinna się odnosić do występowania objawów ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek. Ostra niewydolność nerek może mieć charakter przednerkowy, nerkowy i pozanerkowy. Wśród przyczyn ostrej niewydolności nerek:
• przednerkowej należy wymienić: hipowolemię, hipotensję i hipoksję;
• nerkowej – ostrą martwicę kanalików nerkowych, sepsę i nefrotoksyny;
• pozanerkowej – ostrą niewydolność dróg moczowych (zastój, jednym słowem).
Przyczynami przewlekłej niewydolności nerek są:
• zaburzenia wrodzone, np. torbielowatość nerek;
• choroby autoimmunologiczne (zapalenie kłębków nerkowych, reumatoidalne zapalenie stawów);
• zakażenia, np. odmiedniczkowe zapalenie nerek;
• upośledzenie odpływu moczu;
• choroby naczyń, np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca (mikroangiopatia).
Skoro o cukrzycy mowa… Ciężka sprawa… Schorzenie ma charakter choroby cywilizacyjnej. Najprościej można przyjąć, że istnieją dwa typy cukrzycy:
• typ 1 – insulinozależna (ok. 20% wszystkich przypadków), leczona insuliną;
• typ 2 – insulinoniezależna (ok. 80% wszystkich przypadków), leczona doustnymi lekami hipoglikemizującymi.
W przypadku chorych na cukrzycę problemów związanych ze znieczuleniem będzie więcej. W niemałej części będą one wynikać z możliwych konsekwencji tej choroby:
• neuropatii;
• retinopatii;
• okoliczności prowadzących do m.in. choroby niedokrwiennej serca;
• skłonności do infekcji;
• innej reakcji na bodźce nocyceptywne (innymi słowy: bólowe).
Więcej – u chorych na cukrzycę należy wdrożyć nieco inne przygotowanie do operacji i pamiętać, że jeżeli pacjenci ci zostaną poddani abstynencji pokarmowej, a będą przyjmowali insulinę – może dojść do hipoglikemii.
Zbierając wywiad, koniecznie należy uwzględnić:
• otyłość (kierując się