Wykłady z anestezjologii. Waldemar Machała
wykonania znieczulenia należy wprowadzić kaniulę). Konieczna jest ocena wszystkich miejsc, w których najczęściej wprowadzane są kaniule (szyja, przedramiona, dłonie, okolice kostek – podudzia, stopy).
W czasie badania skóry i tkanki podskórnej warto zwrócić uwagę na ruchomość w stawach oraz ból towarzyszący ruchowi. Jest to ważne, bo podjęcie się wprowadzenia kaniuli na kończynie znajdującej się w przykurczu jest dosyć ryzykowne…
Palpacja okolic ciała i określenie punktów anatomicznych są istotne, kiedy planowane jest wykonanie znieczulenia przewodowego. Warto dotknąć wyrostków kolczystych kręgosłupa, ocenić wysokość przestrzeni międzykręgowych, wybadać talerze biodrowe czy kąty łopatek.
Orientacyjne badanie neurologiczne również nie powinno sprawić trudności. Anestezjologa interesuje osadzenie gałek ocznych i ich ustawienie, średnica źrenic i ich reakcja na światło, następnie napięcie mięśniowe (prawidłowe, osłabione) i odruchy ścięgniste (badane za pomocą młotka neurologicznego). Badanie kończy sprawdzenie objawów oponowych i ogniskowych.
Badanie płuc należy rozpocząć od obserwacji (oglądania). Ile razy na minutę chory oddycha (norma: 10–35/min, ale w rzeczywistości: 9–20/min)? Jak wyglądają powłoki, jaką mają barwę, wilgotność, ciepłotę? Czy w czasie oddychania chory szeroko otwiera usta (łapiąc powietrze), czy ruszają się skrzydełka nosa? W końcu, czy klatka piersiowa rozszerza się symetrycznie w czasie wdechu, czy nie słychać świstu – wydechowego lub wdechowo-wydechowego? Mam świadomość, że pisanie o mniejszej przydatności opukiwania w czasie wizyty anestezjologicznej jest dosyć ryzykowne, a ja być może grzeszę…, ale w codziennej praktyce tę formę badania klinicznego zostawiam na okoliczność, kiedy coś mnie zaniepokoiło. Osłuchiwanie pól płucnych jest wystarczające w sześciu punktach (oczywiście symetrycznie): w II międzyżebrzach w linii środkowo-obojczykowej, w IV w linii pachowej przedniej, w VI w linii pachowej środkowej, nadgrzebieniowych, międzyłopatkowych i podłopatkowych.
Badanie układu krążenia ma wyjaśnić:
• czy występują:
• objawy niskiego rzutu serca lub niewydolności krążenia (stan powłok: bladość, sinica, niska temperatura, wilgotność, przedłużony powrót włośniczkowy),
• zaburzenia rytmu serca,
• szmery serca, przemawiające za wadami zastawkowymi;
• jaki jest stan naczyń obwodowych (przede wszystkim obecność tętna na tętnicach przebiegających powierzchownie oraz symetria);
• wartość ciśnienia tętniczego krwi;
• tętna włośniczkowego, czas powrotu kapilarnego (przypominam: < 2 s).
Pewnie, że dobrze byłoby ocenić ryzyko powikłań sercowych, np. w skali Goldmana, ale zdaję sobie sprawę, że byłby to już świat idealny… Skala Goldmana bowiem określa ryzyko występowania powikłań na podstawie takich czynników, jak:
• objawy niewydolności serca;
• fakt ewentualnego przebycia zawału serca w niedalekiej przeszłości;
• niemiarowość;
• występowanie przedwczesnych skurczów komorowych;
• informacja, czy chory przechodził będzie tzw. duży zabieg operacyjny;
• wiek chorego > 70 lat;
• zwężenie zastawek aorty;
• natychmiastowa kwalifikacja do operacji;
• zły stan fizyczny.
Jeśli chodzi o choroby układu wydzielania wewnętrznego, to ważne z punktu widzenia anestezji są cukrzyca (o której wspomniałem nieco wcześniej) oraz choroby tarczycy i kory nadnerczy.
W odniesieniu do oceny tarczycy należy zwrócić uwagę na:
• nadczynność bądź niedoczynność;
• ubytek masy ciała;
• niepokój;
• drżenia;
• wrażliwość na chłód;
• wytrzeszcz gałek ocznych;
• stan powłok;
• ruchomość tchawicy (obecność wola – ryc. 2.6 A i B).
A
B
Rycina 2.6 A i B.
Wole olbrzymie, mogące utrudniać intubację. A. Przed operacją. B. Po operacji.
Schorzenia dotyczące kory nadnerczy mogą się manifestować ich nadczynnością lub niedoczynnością.
Nadczynność (choroba Cushinga) związana jest z:
• nadciśnieniem tętniczym;
• osłabieniem mięśni;
• cukrzycą.
Niewydolność nadnerczy (choroba Addisona) ma z kolei związek z:
• osłabieniem;
• utratą masy ciała;
• brakiem apetytu;
• hipotensją ortostatyczną;
• i nierzadko współistnieje z:
• cukrzycą,
• niedoczynnością tarczycy i przytarczyc.
Hmmm… starzejemy się, Drodzy Państwo, starzejemy…
Coraz więcej w naszej populacji seniorów (nie lubię określenia „ludzie starzy”…, nie ze względu na poprawność… po prostu mi się nie podoba). W ich przypadku należy pamiętać, że:
• zachorowalność i śmiertelność okołooperacyjna są 2–3-krotnie większe aniżeli u ludzi młodych (juniorów?
• widoczna jest utrata rezerw czynnościowych;
• występuje niedostateczna odpowiedź układów wydzielania wewnętrznego i krążenia na stres;
• konieczne są wnikliwe monitorowanie i szybka modyfikacja anestezji (przede wszystkim w odniesieniu do dawek używanych leków).
Tabela 2.3. Skala stanu fizycznego według Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów
Zbadanie chorego kończy ocena stanu fizycznego w pięciostopniowej skali ASA . Część autorów, do których opinii się przychylam, uznaje, że jeżeli chory operowany jest w trybie nagłym czy ratunkowym, warto uzupełnić punktację w skali ASA wielką literą „E” (od emergency). Zwykle zostaje ona umieszczona w górnym indeksie po stronie prawej, np. IIIE. W piśmiennictwie można spotkać opinię, że skala ASA została uzupełniona VI stopniem, który dotyczy dawców narządów (tab. 2.3).
Wizyta anestezjologiczna u chorego kwalifikowanego do znieczulenia w trybie natychmiastowym
Zdarza się, że chory kwalifikowany jest do operacji w trybie natychmiastowym. W tych okolicznościach anestezjolog wzywany jest do takiego pacjenta przyjmowanego właśnie do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) lub hospitalizowanego na oddziale szpitalnym. Tryb natychmiastowy powoduje, że nie ma czasu na wykonanie zbyt wielu rzeczy, bo chory