Wykłady z anestezjologii. Waldemar Machała
płytek krwi (PŁT), APTT – współczynnik kaolinowo-kefalinowy
Oznaczenie PŁT oraz APTT (activated partial thromboplastin time – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji) należy wykonać u chorych, u których podejrzewamy zaburzenia krzepnięcia. Do tej grupy pacjentów należą:
• osoby niedożywione;
• ofiary wypadków (chorzy po urazie);
• cierpiący na schorzenia wątroby i nerek;
• chorzy, u których rozpoznano choroby układowe (np. toczeń rumieniowaty).
W mojej opinii, decydując o wykonaniu tych badań, zawsze należy je odnieść do stanu klinicznego, pytając chorego wcześniej o:
• skłonność do siniaczenia (do występowania podbiegnięć krwawych po banalnych urazach);
• obecność krwi w konsekwencji:
• mycia zębów (na szczoteczce do zębów),
• wydmuchiwania nosa;
• skłonność do krwiaków podspojówkowych po silnym kaszlu czy parciu.
Badania biochemiczne osocza
U chorych, których stan fizyczny został oceniony na I i II stopień według skali ASA, a którzy nie przekroczyli 65. roku życia oraz wiadomo (z wywiadu), że nie mają zaburzeń w układzie krzepnięcia, nie ma wskazań do wykonania biochemicznych badań osocza.
Stężenie glukozy powinno być oznaczone u pacjentów:
• chorych na cukrzycę;
• otyłych;
• leczonych lekami steroidowymi;
• cierpiących na schorzenia ośrodkowego układu nerwowego.
Oznaczenia stężenia mocznika i kreatyniny konieczne są u osób:
• otyłych;
• przyjmujących leki:
• steroidowe,
• moczopędne;
• chorujących na lub podejrzewanych o:
• cukrzycę,
• choroby nerek,
• choroby wątroby.
Badanie elektrokardiograficzne
Uznano, że badanie elektrokardiograficzne jest aktualne, kiedy wykonane zostało nie później niż 2 miesiące wcześniej. Należy je wykonać u chorych, którzy:
• przekroczyli:
• 39 lat (mężczyźni),
• 49 lat (kobiety);
• palą tytoń;
• manifestują objawy:
• choroby niedokrwiennej serca,
• zastoinowej niewydolności krążenia,
• zaburzeń rytmu serca,
• nadciśnienia tętniczego,
• cukrzycy,
• chorób naczyń obwodowych,
• patologii w obrębie klatki piersiowej (np. choroba nowotworowa).
Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej
Badanie radiologiczne klatki piersiowej należy wykonać u każdego chorego, który:
• skarży się na duszność – w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku;
• ma rozpoznaną/e:
• przewlekłą zaporową chorobę płuc,
• ostrą infekcję dolnych dróg oddechowych,
• zakażenie swoiste układu oddechowego.
Abstynencja płynowa i pokarmowa („głodówka przedoperacyjna”)
Słuchając rozmów między pacjentami, nieraz da się usłyszeć, ile to kilogramów stracili w okresie okołooperacyjnym. Stwierdzenia: „…wiesz, taka operacja mogłaby być częściej, bo jak mi operowali ślepą kiszkę, to schudłem 5 kilo…” są niejako dowodem na to, że chorzy przed operacją głodowali. Z kilku przyczyn:
• choroby;
• bo sami nie jedli (choć mogli, nie było bowiem ku temu przeciwwskazań) – jest pewna grupa ludzi, którą określam „martyrologiczną”; należą do niej chorzy, którzy sami uznali, że nie można jeść przed operacją… i nie jedli; to, że nie jedzą przed operacją – to jedno, ale oni również zwykle nie przyjmują płynów, co powoduje, że przed znieczuleniem są odwodnieni, a przy tym czują pragnienie, są zdenerwowani i drażliwi (Polak głodny… to zły…);
• bo zalecony sposób przygotowania przedoperacyjnego (nakazujący odstąpienie od doustnego przyjmowania płynów i posiłków) nie uwzględnił parenteralnego podawania płynów (w tym żywienia parenteralnego).
Najtrudniej uświadomić chorym, że zarówno przyjmowanie płynów, jak i posiłku przed operacją ma sens. Konieczne jest jednak precyzyjne określenie interwałów czasowych:
• ostatni posiłek – operacja;
• ostatnie płyny – operacja.
Ponadto chory musi wiedzieć, że operacja ze wskazań przyspieszonych i planowych może zostać przeprowadzona jedynie wówczas, kiedy opisane wcześniej interwały zostały uwzględnione. Okoliczności te są swego rodzaju gwarantem, że pacjent ma „pusty żołądek”, dzięki czemu minimalizacji uległo ryzyko ulania treści pokarmowej czy wystąpienia wymiotów, co prowadzi do przedostania się kwaśnej treści pokarmowej do dolnych dróg oddechowych i chemicznego zapalenia płuc. Niefajnie…
Jaki stąd wniosek? Abstynencja płynowa i pokarmowa dotyczą jedynie tych chorych, którzy są operowani w trybie innym niż natychmiastowy. Natomiast kwalifikacja do operacji w trybie natychmiastowym powoduje, że ważniejsze są okoliczności związane z ratowaniem życia aniżeli czas pozwalający na opróżnienie żołądka.
Wiemy zatem, że przedoperacyjne przygotowanie przewodu pokarmowego przez odstąpienie od przyjmowania płynów i posiłków dotyczy chorych operowanych w trybie przyspieszonym i planowym. Drugą okolicznością jest rodzaj operacji:
• poza przewodem pokarmowym;
• w obrębie przewodu pokarmowego.
Jeżeli operacja nie dotyczy przewodu pokarmowego, to 2 godziny są najkrótszym czasem, przed upływem którego mogą być przyjmowane takie płyny, jak:
• woda;
• klarowne soki owocowe (np. jabłkowy);
• czarna herbata;
• kawa.
Przyjęto, że 200 ml stanowi największą objętość płynów, którą może przyjąć dorosły człowiek na 2 godziny przez operacją. Ponieważ żołądek ulega opróżnieniu z płynów w tempie 1–3%/min, czas ten wydaje się bezpieczny.
Jeżeli operacja dotyczy dzieci karmionych:
• mlekiem matczynym – to nie jest zalecane karmienie w czasie krótszym niż 4 godziny przed operacją;
• odżywkami dziecięcymi – czas odstąpienia od karmienia określony został na minimum 6 godzin przed znieczuleniem;
• pokarmami stałymi i mlekiem innym niż matczyne – czas „głodówki” powinien wynosić co najmniej 6 godzin.
W przypadku