Wykłady z anestezjologii. Waldemar Machała
pokarmu na co najmniej 24 godziny przed zabiegiem;
• przyjmowaniu w tym czasie jedynie niegazowanej wody;
• wykonaniu lewatywy.
Jeżeli rodzaj operacji zakłada w okresie przedoperacyjnym tzw. dietę zero, konieczne jest uzupełnienie niedoborów (płynów, aminokwasów, węglowodanów, tłuszczów, witamin, mikro- i makroelementów) zgodnie z zapotrzebowaniem dziennym.
Tak zwany pełny żołądek u chorych, którzy przyjmowali płyny w bezpośrednim okresie poprzedzającym wykonanie zabiegu to jedno. Wiadomo – jedli i pili, a żołądek nie zdążył się opróżnić. Może się jednak zdarzyć, że chorzy nie jedli i nie pili w czasie, w którym żołądek powinien się opróżnić – a i tak narażeni są na to, że nie jest on pusty. Tę grupę chorych nazywamy pacjentami o podwyższonym ryzyku aspiracji treści pokarmowej. Do tej grupy należy zakwalifikować pacjentów:
• z anatomicznymi nieprawidłowościami dolnego zwieracza przełyku:
• przepuklina rozworu przełykowego,
• achalazja przełyku,
• ciąża,
• dzieci… generalnie;
• ze zwiększoną objętością żołądka lub chorych, którzy mają podwyższone ciśnienie wewnątrzżołądkowe:
• dzieci, znowu generalnie…,
• w bezpośrednim okresie po posiłku…, ale to oczywiste,
• z dużymi guzami w obrębie jamy brzusznej,
• z otyłością,
• w ciąży,
• u których w indukcji znieczulenia podano suksametonium (choć zauważono, że ciśnienie zaporowe po jego podaniu jest na tyle wysokie, że istnieje niewielkie ryzyko, aby było to przyczyną „wyciśnięcia” treści żołądkowej do gardła),
• ułożonych w pozycji Trendelenburga, na brzuchu czy pozycji litotomijnej;
• u których wydłużeniu uległ okres opróżniania żołądka w przypadku:
• przebytego urazu,
• niedrożności przewodu pokarmowego,
• neuropatii,
• przyjmowania leków (np. opioidowych, antycholinergicznych), alkoholu, dopalaczy,
• ciąży…, znowu;
• u których występują trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych; należą do nich:
• dzieci… kolejny raz,
• osoby otyłe,
• kobiety w ciąży, znowu…,
• pacjenci z zaburzeniami przytomności,
• chorzy z nieprawidłowościami anatomicznymi w obrębie dróg oddechowych.
W czasie wizyty anestezjologicznej lekarz musi więc poinformować chorego o czasie, jaki musi dzielić ostatni posiłek oraz przyjmowanie płynów i anestezję. Spełnienie tego warunku powoduje, że anestezjolog może przyjąć, iż chory ma pusty żołądek i odstąpić od procedury tzw. pełnego żołądka. Jeżeli zaistniała którakolwiek z opisanych okoliczności sugerująca ryzyko ulania treści pokarmowej – lepiej i bezpieczniej założyć, że chory ma tzw. pełny żołądek.
INFORMACJE WAŻNE DLA CHOREGO – CZYLI JAK SIĘ PRZYGOTOWAĆ DO ZNIECZULENIA?
Przygotowanie wstępne
O posiłku i przyjmowaniu płynów wspomniałem powyżej. Co więcej?
Operacja jest swego rodzaju wydarzeniem. Odbywa się jednak w takim samym dniu jak każdy inny. Słońce musi wstać i zajść. Zatem i człowiek musi wstać, umyć zęby, ogolić się (jeżeli jest mężczyzną) i wykąpać. Nie ma żadnego usprawiedliwienia, żeby chory miał przyjechać na salę operacyjną nieumyty, czy wręcz brudny, bądź nieogolony. Gorzej, jeżeli pacjent nie ma dobrych nawyków higienicznych. Dlatego zawsze w czasie wizyty anestezjologicznej anestezjolog powinien poinformować go o konieczności zadbania o higienę w dniu operacji.
Jeżeli chory nie posiada zębów naturalnych, to protezy zębowe powinien pozostawić na sali chorych. Przed operacją skóra nie powinna być pielęgnowana tłustymi kremami; dopuszczalne są kremy nawilżające.
Ponieważ dzień operacji nie jest dniem formalnych wizyt, zatem i makijaż jest niewskazany (a nawet przeciwwskazany), a paznokcie najlepiej pozostawić niepomalowane. Jeżeli to niemożliwe, bo chora ma nałożony lakier hybrydowy, to trudno, niech pozostanie (współczesne pulsoksymetry dają sobie radę nawet z takim). Lakier standardowy należy usunąć najpóźniej w dniu poprzedzającym zabieg (kruszy się).
Coraz więcej szpitali – tych, które mają prężnie działające komórki kontroli zakażeń szpitalnych – sprawuje nadzór, aby chory przed przewiezieniem na blok operacyjny wykąpał się, używając specjalnego płynu do kąpieli oraz wypłukał usta płynem odkażającym. Ta ostatnia czynność jest szczególnie ważna u chorych kwalifikowanych do znieczulenia ogólnego. Bo co z tego, że zespół anestezjologiczny wdroży procedury zapobiegające odrespiratorowemu zapaleniu płuc (ventilator-associated pneumonia, VAP), m.in. używając specjalnych rurek intubacyjnych? I tak rurka intubacyjna będzie musiała pokonać nieprzygotowaną jamę ustną i gardłową, wprowadzając do dolnych dróg oddechowych wszystko, co napotka w jamie ustnej i gardle…, brrr…
Premedykacja
Wizyta anestezjologiczna trwa już i trwa… Wywiad został zebrany, chory zbadany, a anestezjolog zapoznał się z badaniami dodatkowymi. Badania, których nie wykonano, a które uznał za potrzebne, zlecił. Podobnie jak konsultacje specjalistyczne.
Anestezjolog określił również warunki abstynencji płynowej i pokarmowej.
W końcu uznał, że chorego należy przygotować farmakologicznie do znieczulenia. Zatem zlecił premedykację.
Hmmm… – uważam, że najlepszą premedykacją jest szczera rozmowa z pacjentem. W spokoju, ciszy i bez pośpiechu. Taka, w której używane są zrozumiałe zwroty i terminy, a chory ma możliwość zadawania pytań. Taką rozmowę powinien zakończyć uścisk dłoni i zapewnienie, że jutro to ja (ten, który bada chorego) znowu się spotkam z pacjentem, żeby go poddać znieczuleniu. Doświadczenie uczy, że wizyta anestezjologiczna nawiązuje nić porozumienia między anestezjologiem i pacjentem, jednak w życiu różnie bywa. Niestety rzadko kiedy anestezjolog, który premedykuje chorego, później go też znieczula. Takie sytuacje są wręcz wyjątkowe… A szkoda. Bo chory, który boi się choroby, boi się operacji, boi się swoich reakcji i słabości – poszukuje skrawka stałego lądu na oceanie, który zapewni mu bezpieczeństwo. Częściej – w miejsce stałego lądu dostaje boję, która – jak sam zauważa – chwieje się nieco… pogłębiając i tak już spory niepokój.
Dlatego warto w takich przypadkach (w czasie wizyty anestezjologicznej) zapytać: „Dobrze Pani/Pan śpi?” albo „Czy dzisiaj na noc chciałaby Pani/ chciałby Pan otrzymać coś na sen?”. Jeżeli chory powie, że tak – to ta tabletka nasenna będzie już formą premedykacji, mimo że zostanie podana na długo przed anestezją, bo chory ma się przed operacją wyspać. Zwykle zlecam doustnie benzodiazepinę – Nitrazepam (5 mg) lub Hydroksyzynę (50–75 mg).
Rano, kiedy chory się wyśpi i wstanie, później umyje zęby, wykąpie się i ogoli, na 30–40 minut przed przewiezieniem do sali operacyjnej dostanie „prawdziwą” premedykację, mającą na celu:
• zmniejszenie lęku;
• wywołanie