Wykłady z anestezjologii. Waldemar Machała
(metabolizm leków, zaburzenia krzepnięcia).
Bardzo ważnym pytaniem, aczkolwiek krępującym dla obu stron, jest pytanie o nałogi… Konieczne jest, aby chory poinformował anestezjologa, czy:
• pali tytoń – od jakiego czasu (jak długo), jakie i ile dziennie wypala papierosów? Czy zauważył u siebie cechy przewlekłego zapalenia oskrzeli, skurczu oskrzeli, trudności w odkrztuszaniu (konieczne jest zadanie pytanie o poranne odkrztuszanie wydzieliny);
• spożywa alkohol – nie jest całkowicie wystarczające, jeżeli chory powie, że „pije tyle co inni”. Jacy inni? Badający go anestezjolog, koledzy z sali czy sąsiedzi z działek…? Konieczne jest sprecyzowanie, jaki alkohol pije pacjent, ile razy w tygodniu, w jakiej ilości, o jakiej porze, oraz czy odczuwa potrzebę jego spożycia;
• miał kontakt ze środkami psychoaktywnymi (w tym opioidami, dopalaczami).
Jak wspomniałem wcześniej – zadaniem chorego jest wypełnienie PAA w odniesieniu do chorób towarzyszących (w zakresie układów: oddechowego, krążenia, pokarmowego, nerwowego, ruchu, moczowego, endokrynnego oraz narządu wzroku). Konieczna jest również deklaracja ze strony chorego, czy występowały u niego niedokrwistość, zaburzenia krwotoczne, zmiany masy ciała (gwałtowna utrata czy zwiększenie?) oraz czy miał kiedykolwiek przetaczaną krew. Ponadto, czy rozpoznano u niego obecność wirusów zapalenia wątroby typu B, C oraz HIV (human immunodeficiency virus – ludzki wirus niedoboru odporności). Kobiety w wieku rozrodczym trzeba poprosić o informację, czy nie są w ciąży. Jeżeli nie są – to kiedy było ostatnie krwawienie miesięczne. Jeżeli kobieta nie jest pewna ciąży – niezbędne jest wykonanie testu ciążowego. Warto przy okazji pamiętać, że miesiączka nie jest przeciwwskazaniem do znieczulenia (podobnie jak do operacji).
Konieczne jest ustalenie, czy w czasie poprzednich anestezji występowały jakiekolwiek problemy, np. trudna intubacja, niezamierzone wybudzenia śródoperacyjne, przedłużone budzenie, trudności z wykonaniem znieczulenia przewodowego czy powikłania, takie jak popunkcyjne bóle głowy).
W czasie zbierania wywiadu należy zapytać chorego, czy ma wyjmowane zęby. Wyjmowane, a nie własne… Chorzy zapytani o „własne zęby” mają na myśli zarówno naturalne, jak i protezy (czyli wyjmowane). Może to zrodzić niepotrzebne zamieszanie, kiedy pacjent do sali operacyjnej trafi z protezą (w końcu jest własna). Zawsze zatem konieczne jest poproszenie chorego, żeby protezę pozostawił w sali ogólnej – przed przewiezieniem do sali operacyjnej.
Anestezjolog w czasie zbierania wywiadu powinien sprawdzić, czy chory wypełnił poszczególne rubryki oraz poprosić o doprecyzowanie informacji, gdyby cokolwiek wzbudziło jego niepokój.
Badanie lekarskie
O ile wywiad powinien być zbierany u chorego znajdującego się w ubraniu, to badanie obliguje do poproszenia o jego zdjęcie. Można dopuścić, że chory leżący w łóżku jest przykryty do pasa (od dołu). Na czas badania ewentualnych obrzęków wokół kostek czy oceny zmian troficznych podudzi (np. żylaków) można zdjąć kołdrę.
Jak wspominałem, badanie lekarskie przeprowadzane przez anestezjologa w czasie przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej nie różni się specjalnie od podstawowego badania lekarskiego. Pewne odmienności dotyczą oglądania i opukiwania. Modyfikacje (opisane w dalszej części wykładu) ukierunkowane są na ocenę warunków m.in. anatomicznych pod kątem przyszłego znieczulenia – mam tutaj na myśli palpację (nie przepadam za określeniem „obmacywanie”).
Badanie lekarskie należy zacząć od oceny stopnia świadomości i przytomności (w Skali Śpiączki Glasgow). Trzeba być świadomym, że jeżeli chory zakwalifikowany został do zabiegu w każdym innym trybie aniżeli natychmiastowy – to nie należy się spodziewać, żeby miał mniej niż 15 pkt w GCS.
Następnie należy ocenić możliwość udrożnienia dróg oddechowych, tzn. zbadać chorego pod kątem występowania tzw. trudnych dróg oddechowych. W tym celu konieczne są:
• ocena:
• szyi: gruba, krótka?
• brody:
– mała, cofnięta żuchwa?
– zarost?
• zębów: czy są wystające?
• badanie odchylenia głowy (proszę nie mówić „odchylenia głowy do tyłu”, no bo do przodu nie da się jej odchylić… zresztą wówczas lepiej powiedzieć: przygięcie);
• ocena możliwości otworzenia ust (skala Mallampatiego); należy ją wykonywać u siedzącego pacjenta (nie leżącego!!!); skala Mallampatiego (ryc. 2.4) określa stopień przewidywanych trudności intubacji, odnosząc ją do wzajemnych relacji języczka, gardła i podniebienia miękkiego; i tak, po otworzeniu ust w stopniu:
• I – widoczne są podniebienie miękkie, języczek, gardło i zarys migdałków,
• II – widoczne są podniebienie miękkie i języczek,
• III – widoczne są podniebienie miękkie i podstawa języczka,
• IV – nie jest widoczne podniebienie miękkie;
im wyższa punktacja – tym większe trudności w wizualizacji i intubacji;
Rycina 2.4.
Skala Mallampatiego.
• test Patilla (3-3-2, krótko mówiąc): trzy palce chorego mieszczące się między siekaczami szczęki i żuchwy; trzy palce chorego – między bródką a chrząstką tarczową; i dwa palce chorego – między kością gnykową a chrząstką tarczową; każde zmniejszenie odległości zwiększa ryzyko trudności w intubacji.
Jeżeli już ocenie poddano możliwości udrożnienia dróg oddechowych, warto zbadać układ kostno-stawowy pacjenta:
• ruchomość w stawach skroniowo-żuchwowych;
• unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym – o prawidłowej ruchomości w odcinku szyjnym kręgosłupa świadczy możliwość wykonania przez chorego ruchu polegającego na przesunięciu (wysunięciu) całej głowy do przodu od pozycji skrajnie tylnej; jeżeli chory może przesunąć całą głowę o minimum 10 cm, można uznać, że ruchomość kręgosłupa jest prawidłowa (ryc. 2.5 A i B);
A
B
Rycina 2.5 A i B.
Badanie ruchomości kręgosłupa szyjnego. A. Badany utrzymuje głowę w taki sposób, aby potylica znajdowała się w jednej linii z barkami. B. Badany wysuwa głowę do przodu w sposób pokazany na zdjęciu. Jeżeli odległość dzieląca potylicę od pozycji wyjściowej przekracza 10 cm, należy uznać, że ruchomość kręgosłupa jest prawidłowa.
• ograniczenie i obrzęk stawów,
zbierając też wywiad dotyczący m.in. reumatoidalnego zapalenia stawów.
Kolejnym etapem badania jest ocena powłok (skóry) i tkanki podskórnej. Należy ocenić jej czystość, barwę, ciepłotę, napięcie i wilgotność oraz obecność ewentualnych zmian (odleżyny, wyprzenia, przeczosy, rany, otarcia, ale także blizny powodujące np. ograniczenie ruchomości). Nie należy opisywać, że skóra jest brudna, zaburza to bowiem poprawność i może spowodować dyskomfort u chorego, szczególnie kiedy pochodzi