Choroby nerek. Kompendium. Отсутствует
wykazano nefroprotekcyjne właściwości środków alkalizujących (takich jak wodorowęglan sodu i cytrynian sodu) oraz tzw. diety alkalizującej.
Niedokrwistość jest częstym zaburzeniem u chorych z PChN. Jej głównymi przyczynami są niedobory żelaza i erytropoetyny oraz upośledzoną reakcją na działanie erytropoetyny. Istotną przyczyną śmierci u chorych z niedokrwistością i PChN jest tzw. zespół sercowo-nerkowy z niedokrwistością (cardio-renal anemia syndrome, CRAS).
W prospektywnym badaniu kohortowym CKD-ROUTE Iimori i wsp. przeanalizowali dane 951 niedializowanych pacjentów z PChN i niedokrwistością. Śmiertelność z przyczyn ogólnych oraz sercowo-naczyniowych była u chorych z niedokrwistością większa w porównaniu z grupą kontrolną [5]. Wprowadzone do leczenia czynniki stymulujące erytropoezę (erythropoiesis-stimulating agents, ESAs) miały korzystny wpływ na przeżywalność i jakość życia chorych z PChN.
W 4 dużych randomizowanych badaniach klinicznych, w odróżnieniu od badań obserwacyjnych, wykazano jednak niekorzystny wpływ intensywnego leczenia niedokrwistości u chorych z PChN. W badaniach Normal Hematocrit Study (NHCT), Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency (CHOIR), Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment (CREATE) oraz Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy (TREAT) wykazano, że zbyt intensywne leczenie niedokrwistości w celu uzyskania wyższych docelowych stężeń hemoglobiny we krwi zwiększa ryzyko zakrzepicy żylnej, udaru mózgu i innych powikłań chorób układu krążenia. Towarzystwa nefrologiczne sugerują docelowe stężenie hemoglobiny u chorych z PChN leczonych ESA 11–12 g/dl.
Hiperurykemia u chorych z PChN jest wynikiem zmniejszonego klirensu kwasu moczowego. W wielu badaniach obserwacyjnych wykazano, że zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy pozwala przewidzieć rozwój i progresję PChN w różnych populacjach chorych. Dane uzyskane z badań na modelach zwierzęcych wskazują, że hiperurykemia przyspiesza progresję choroby nerek poprzez mechanizmy związane ze zmianami naczyniowymi i nadciśnieniem. W grupie hiperurykemicznych szczurów obserwowano przerost nerek, nasilone stwardnienie kłębuszków nerkowych oraz zwłóknienie śródmiąższowe.
W retrospektywnym badaniu obejmującym 324 pacjentów ze zmniejszoną masą nerek Galán i wsp. wykazali, że hiperurykemia występowała częściej u pacjentów z szybszą progresją choroby nerek w porównaniu z grupą o mniej nasilonej progresji (odpowiednio 33% i 49%) [6].
W kohortowym badaniu obserwacyjnym obejmującym 900 zdrowych osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym Bellomo i wsp. wykazali, że stężenie kwasu moczowego w surowicy jest niezależnym czynnikiem ryzyka pogorszenia czynności nerek. Wyższe stężenie kwasu moczowego w surowicy wiązało się z większym prawdopodobieństwem obniżenia eGFR.
W eksperymentalnym badaniu interwencyjnym obniżenie stężenia kwasu moczowego za pomocą allopurynolu u myszy z cukrzycą doprowadziło do zmniejszenia albuminurii oraz uszkodzeń cewkowo-śródmiąższowych [7].
Otyłość i zespół metaboliczny wiążą się ze zwiększonym ryzykiem występowania nadciśnienia tętniczego, chorób układu sercowo-naczyniowego i cukrzycy typu 2.
W metaanalizie obejmującej 25 badań kohortowych, 3 badania przekrojowe i 19 badań kliniczno-kontrolnych Wang i wsp. potwierdzili, że otyłość zwiększa ryzyko PChN w populacji ogólnej. W porównaniu z osobami o prawidłowej masie ciała ryzyko wystąpienia PChN u osób z nadwagą i otyłością było większe odpowiednio o 40% i 83%.
Otyłość u kobiet wiązała się z większym ryzykiem PChN niż otyłość u mężczyzn [8]. W innym badaniu wykazano, że u osób bez cukrzycy lub nadciśnienia tętniczego ryzyko wystąpienia PChN było 3 razy wyższe, jeśli w 20. r.ż. miały nadwagę.
Otyłość wpływa na rozwój i progresję PChN (przy współwystępowaniu cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego i miażdżycy) nie tylko pośrednio, lecz także bezpośrednio. Udowodniono, że otyłość brzuszna jest związana z gorszym profilem hemodynamicznym nerek. Zwiększona ilość tkanki tłuszczowej przyczynia się do rozrostu mezangium i zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego nerek, skutkując hiperfiltracją i w konsekwencji białkomoczem oraz stwardnieniem kłębuszków nerkowych.
Bezpośredni wpływ nadmiaru tkanki tłuszczowej na rozwój i progresję PChN wynika z endokrynnej aktywność tkanki tłuszczowej wytwarzającej m.in.adiponektynę, leptynę i rezystynę. W badaniu in vitro wykazano, że podanie leptyny w hodowli szczurzych komórek mezangium powoduje ich przerost. Infuzja leptyny u szczura prowadzi do proteinurii, stwardnienia kłębuszków nerkowych i zwłóknienia nerek. Metaanaliza 13 badań oceniających wpływ zmniejszenia masy ciała na czynność nerek m.in. u pacjentów z cukrzycą, wykazała, że obniżenie masy ciała o każdy kilogram zmniejszało białkomocz i albuminurię odpowiednio o 110 mg i 1,1 mg [9].
Dieta jest również istotnym czynnikiem progresji PChN. Dieta z dużą zawartością białka (> 1,2 g/kg m.c./d) wpływa niekorzystnie na postęp PChN. Duża podaż białka w diecie prowadzi do zwiększenia ciśnienia w kłębuszku, hiperfiltracji, a następnie jego uszkodzenia i włóknienia.
Także dieta z dużą zawartością soli kuchennej wpływa niekorzystnie na progresję PChN. Nadmierna podaż sodu powoduje hiperfiltrację i białkomocz. W randomizowanym badaniu interwencyjnym wykazano zmniejszenie ryzyka powikłań chorób układu krążenia i spowolnienie progresji PChN po zastosowaniu diety z ograniczoną zawartością soli [10].
Chorzy z PChN powinni unikać pokarmów bogatych w fosforany. W prospektywnych badaniach Chronic Renal Insufficiency Standards Implementation Study (CRISIS) i Primary Prevention Parameters Evaluation (PREPARE) wykazano, że wyższe stężenie fosforanów w surowicy wiąże się z szybszą progresją PChN i zwiększonym ryzykiem zgonu.
Według badania NATPOL 2011 do palenia papierosów przyznaje się 27% Polaków. Palenie tytoniu jest znanym czynnikiem ryzyka wystąpienia PChN u chorych z cukrzycą.
W badaniu Framingham obserwowano niekorzystny wpływ palenia papierosów na wystąpienie albuminurii także u chorych bez cukrzycy.
Metaanaliza 15 badań kohortowych wykazała zwiększenie u palaczy o > 30% ryzyka zachorowania na PChN, a ryzyka wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek – prawie dwukrotnie. W badaniach obserwacyjnych wykazano przyspieszenie progresji PChN u palących z nefropatią cukrzycową, nefropatią IgA i pierwotną nefropatią błoniastą. Przyjmuje się, że palenie papierosów nasila dysfunkcję śródbłonka, procesy zapalne, stres oksydacyjny, prowadząc do stwardnienia kłębuszków nerkowych i zaniku cewek. Badania in vivo sugerują, że nikotyna może nasilać proliferację komórek mezangialnych i zwiększać produkcję macierzy zewnątrzkomórkowej. Ponadto wykazano, że glikotoksyny występujące w dymie tytoniowym mogą nasilać wytwarzanie zaawansowanych produktów glikacji (advanced glycation end-products, AGE), co nasila przepuszczalność naczyń i sprzyja niekorzystnym zmianom naczyniowym w kłębuszku. Poza tym palenie tytoniu wiąże się z opornością na insulinę, a insulinooporność jest niezależnym czynnikiem postępu PChN i albuminurii. Zaprzestanie palenia papierosów zmniejsza ryzyko wystąpienia PChN, ale ryzyko populacyjne jest osiągane dopiero po 10 latach.
Progresję PChN przyspieszają także leki nefrotoksyczne, nawracające zakażenia układu moczowego, przewlekłe lub nawracające zakażenia ogólnoustrojowe, przerost gruczołu krokowego oraz wszystkie czynniki ryzyka wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek.
Czynniki takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, hiperurykemia, kwasica metaboliczna,