Choroby nerek. Kompendium. Отсутствует
align="center">
1.6. Badania izotopowe w chorobach nerek
Zbigniew Wygoda
Diagnostyka nerek z zastosowaniem związków znakowanych izotopem radioaktywnym należy do badań scyntygraficznych wykonywanych przy użyciu skanerów gamma, które służą do detekcji promieniowania gamma emitowanego przez stosowane izotopy promieniotwórcze.
W badaniach najczęściej wykorzystywany jest izotop technetu 99mTc ze względu na dostępność, niską cenę i korzystne parametry fizyczne ograniczające do minimum ekspozycję na promieniowanie. Inne izotopy radioaktywne są obecnie stosowane bardzo rzadko.
Jedynym przeciwwskazaniem do scyntygrafii jest ciąża. Kobiety karmiące powinny zrezygnować z karmienia przez 2 doby po badaniu.
Do badań izotopowych nerek zalicza się:
• Renoscyntygrafię (scyntygrafia dynamiczna nerek) – jest stosowana najczęściej. Pozwala ocenić położenie nerek, gromadzenie w nich radioznacznika oraz ich funkcjonowanie, a także przeprowadzić ilościową ocenę czynności. Może zostać wykonana z zastosowaniem testu furosemidowego lub kaptoprylowego (poszerzają zakres diagnostyczny badania).
• Renografię izotopową – wprowadzenie do diagnostyki izotopowej nowoczesnych kamer gamma w zasadzie wyeliminowało renografię izotopową. Polegała ona na wykonywaniu po podaniu radiofarmaceutyku ciągłych pomiarów radioaktywności nad każdą nerką przy użyciu swoistych detektorów. Obecnie akwizycja odbywa się w trakcie scyntygrafii dynamicznej w sposób ciągły, jednocześnie znad obu nerek ze względu na pokrycie przez pole widzenia głowic całego obszaru przestrzeni zaotrzewnowej.
• Scyntygrafię statyczną nerek – wykonywana jest rzadziej i służy do oceny lokalizacji narządów, stopnia gromadzenia w nich znacznika oraz charakteru jego rozkładu w nerce.
Renoscyntygrafia
W renoscyntygrafii najczęściej stosowany jest kwas pentetynowy znakowany izotopem technetu 99mTc-DTPA (wydzielany przez kłębuszki nerkowe), ortohipuran, znakowany izotop technetu 99mTc-OIH (wydzielany przez cewki nerkowe), rzadziej kwas dietylenotriaminopentaoctowy 99mTc-MAG3 (wydzielany przez kanaliki nerkowe). Wskazaniami do badania są przede wszystkim:
• ocena stopnia uszkodzenia i zaburzenia czynności nerki (po urazie lub stanie zapalnym),
• wady wrodzone układu moczowego,
• ocena czynności nerki przeszczepionej,
• ocena przeszkody w odpływie moczu,
• ocena zwężenia tętnicy nerkowej.
Podczas badania uzyskuje się obraz gromadzenia radioznacznika w rzucie obu nerek, pozwalający ocenić ich ułożenie i równomierność rozkładu radiofarmaceutyku (blizny, guzy, torbiele). Generowane są wykresy czynności nerek w postaci krzywych renograficznych, dzięki którym można ocenić funkcję nerek.
Krzywe renograficzne
Prawidłowa krzywa renograficzna składa się z 3 faz:
• naczyniowej – krótkiej i szybko narastającej (ok. 40 s),
• miąższowej (wydzielniczej) – trwającej dłużej i narastającej wolniej (najczęściej 3–5 min),
• wydalniczej – charakteryzującej się wyraźnym spadkiem.
Wyróżnia się 5 podstawowych typów krzywych renograficznych:
– Typ I – prawidłowy, opisany wyżej.
– Typ II – o prawidłowym przebiegu. Można wyróżnić fazy badania, ale o wydłużonym > 5 min przebiegu fazy wydzielniczej i zwolnionym spadku radioaktywności w fazie wydalniczej. Taki przebieg krzywej przemawia za upośledzeniem czynności nerki.
– Typ III – kumulacyjny. Stwierdza się stały wzrost radioaktywności, który nie pozwala na wyróżnienie faz badania. Wskazana jest ocena, czy wzrost radioaktywności wynika z zalegania moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym (co przemawia za utrudnieniem odpływu moczu i jego zastojem), czy w miąższu nerki (co świadczy o jego uszkodzeniu). Obustronny kształt kumulacyjny krzywej renograficznej z większym prawdopodobieństwem sugeruje uszkodzenie nerek, jednostronny – zaburzenia w odpływie moczu.
– Typ IV – izostenuryczny. Po początkowym szybkim wzroście radioaktywności krzywa renograficzna przybiera kształt linii poziomej. Taki kształt świadczy o znacznym upośledzeniu czynności nerek.
– Typ V – nefrektomiczny (klirensowy). Po początkowym szybkim wzroście radioaktywności następuje bardzo szybki jej spadek. Taki kształt krzywej sugeruje brak czynności nerki.
W przypadku scyntygrafii dynamicznej można przeprowadzić dodatkowe badania, pozwalające uzyskać informacje o czynności nerek: test diuretyczny oraz test kaptoprylowy.
Rycina 1.26. Prawidłowa krzywa renograficzna.
Rycina 1.27. Krzywa renograficzna kumulacyjna.
Rycina 1.28. Prawidłowo zlokalizowana prawa nerka (prawidłowa krzywa renograficzna) i ektopowo zlokalizowana lewa nerka (krzywa renograficzna zbliżona do izostenurycznej).
Rycina 1.29. Prawidłowa krzywa renograficzna lewej nerki (kolor czerwony) i nefrektomiczna krzywa renograficzna prawej nerki (kolor zielony).
Test diuretyczny
Test diuretyczny pozwala ocenić, czy zastój w układzie kielichowo-miedniczkowym ma charakter czynnościowy (poszerzenie układu), czy jest spowodowany przeszkodą anatomiczną utrudniającą odpływ moczu.
Polega na podaniu furosemidu (postępowanie zależy od protokołu przyjętego w pracowni izotopowej) i analizie krzywych renograficznych po jego podaniu. Jeżeli następuje normalizacja krzywej renograficznej (powtórne badanie) lub szybki spadek aktywności znad układu kielichowo-miedniczkowego, można wykluczyć przeszkodę anatomiczną jako przyczynę zalegania moczu.
Badanie to należy wykonywać w przypadku podejrzenia zwężenia moczowodu (wrodzonego i nabytego) oraz w różnicowaniu przyczyn kumulacyjnego charakteru krzywej renograficznej.
Test diuretyczny został opracowany przez O’Reilly’ego i wsp. [1]. Jego ocenę różnicową przedstawia tabela 1.15.
Test kaptoprylowy
Test kaptoprylowy stosowany jest w diagnostyce nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Przeprowadzany jest po nawodnieniu oraz podaniu kaptoprylu doustnie. Oceniając krzywe renograficzne, można stwierdzić, że w przypadku nerki niedokrwionej:
• po zastosowaniu znaczników kłębuszkowych obserwuje się wydłużenie fazy II badania oraz wyraźne spowolnienie fazy III,
• po zastosowaniu znaczników kanalikowych obserwuje się wyraźną kumulację gromadzenia radioznacznika, przez co krzywa renograficzna często ma charakter kumulacyjny.
W przypadku testu kaptoprylowego krzywa renograficzna nerki zdrowej pozostaje prawidłowa. Należy jednak podkreślić, że nerka niewydolna albo znacznie niedokrwiona (zwężenie tętnicy nerkowej > 90%) może zareagować w małym stopniu lub w ogóle nie zareagować na podanie kaptoprylu, co może być przyczyną wyniku fałszywie ujemnego.
Renoscyntygrafia pozwala także stwierdzić ektopię ułożenia nerek i w tym samym czasie ocenić ich czynność. Jednak w przypadku podejrzenia ektopowego ułożenia