Choroby nerek. Kompendium. Отсутствует
nerkowej i umieszczeniu w niej cewnika – jest to pielografia zstępująca, która może być wstępem do drenażu zewnętrznego dróg wyprowadzających mocz.
Przygotowanie do badania polega na pozostawieniu pacjenta na czczo przez ok. 6–8 godz. W dniu poprzedzającym badanie zalecana jest dieta lekkostrawna, aby zmniejszyć ilość gazów w pętlach jelitowych.
Cystouretrografia mikcyjna
Cystouretrografia mikcyjna (CUM) jest badaniem kontrastowym pod kontrolą fluoroskopii wykonywanym przede wszystkim u dzieci. Pacjent do badania powinien zgłosić się na czczo, z częściowo wypełnionym pęcherzem. Do pęcherza moczowego, po uprzednim cewnikowaniu, podawany jest rozcieńczony do ok. 20% jodowy środek cieniujący (100–200 ml lub do wystąpienia uczucia parcia). U niemowląt środek cieniujący podawany jest za pomocą wlewu kroplowego.
Można dokonać oceny statycznej (jak w cystografii) i dynamicznej (podczas mikcji). Ocenie podlegają:
• zarys pęcherza moczowego,
• obecność nieprawidłowego odpływu wstecznego z pęcherza do moczowodów,
• opróżnianie pęcherza w czasie mikcji.
Ze względu na dawkę promieniowania rentgenowskiego (0,03–0,3 mSv) i stres towarzyszące CUM badanie to jest zlecane rzadko.
Wskazaniami do cystouretrografii mikcyjnej są potwierdzenie podejrzenia występowania wad wrodzonych układu moczowego (odpływy pęcherzowo-moczowodowe, zastawka cewki tylnej, przetrwały moczownik, uchyłek moczownika) oraz neurogenna dysfunkcja pęcherzowo-cewkowa w przebiegu otwartych wad dysraficznych [4,5]. W przypadku podejrzenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych zaleca się wykonanie CUM po 1. epizodzie zakażenia układu moczowego (ZUM) o nietypowym przebiegu, gdy podejrzewa się występowanie odpływów pęcherzowo-moczowodowych (OPM) lub związanej z nimi nefropatii refluksowej. Badanie można też rozważyć w przypadku dzieci z grupy podwyższonego ryzyka OPM (nawrotowe ZUM o gorączkowym przebiegu, ZUM, podczas którego w badaniu USG stwierdza się nieprawidłowości dróg moczowych, wyhodowanie patogenu innego niż Escherichia coli, ZUM i gorączka > 39°C, nadciśnienie tętnicze) [6].
A)
B)
Rycina 1.3. Cystografia mikcyjna: A) dziewczynka, B) chłopiec. Pęcherz moczowy o obrysach gładkich, bez cech refluksu – obrazy prawidłowe.
Ryciny pochodzą ze zbiorów Zakładu Radiodiagnostyki i Radiologii Zabiegowej, Katedry Radiologii i Medycyny Nuklearnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Nowym badaniem, które może znaleźć zastosowanie w diagnostyce układu moczowego, jest obrazowanie harmoniczne z podaniem ultrasonograficznego środka kontrastującego do światła pęcherza moczowego z oceną ewentualnego refluksu ujawniającego obecność nieprawidłowego echa poza światłem pęcherza moczowego (contrast harmonic imaging, CHI).
Tomografia komputerowa
Obecnie tomografia komputerowa (TK) jest najbardziej wszechstronnie stosowana do badania nerek i dróg moczowych. Umożliwia ona obrazowanie wielofazowe z wykorzystaniem rekonstrukcji wielopłaszczyznowych i objętościowych przydatnych zarówno w rozpoznawaniu patologii, jak i planowaniu terapii. Wykorzystywana jest w fazie natywnej, często w protokołach oszczędzania dawki, do identyfikacji uwapnionych złogów, i w sytuacjach nagle pojawiającej się kolki nerkowej.
W kamicy nerkowej do identyfikacji składu złogów może zostać wykorzystana tomografia wieloenergetyczna, która dzięki skanowaniu obszaru zainteresowania z użyciem różnych energii, na podstawie krzywej osłabiania promieniowania dla 2 różnych energii umożliwia zidentyfikowanie liczby atomowej budulca złogu. Poza tym wykonywane są badania wielofazowe pozwalające ocenić zarówno struktury naczyniowe (tętnic i żył nerkowych), jak i morfologię procesów patologicznych. W raku nerki jest to metoda z wyboru obrazująca morfologię guza, pozwalająca zakwalifikować pacjenta do zabiegu operacyjnego oraz ocenić stopień zaawansowania guza z dokładnością > 91% [7].
Badanie wielofazowe
Faza natywna wykorzystywana do oceny krwiaków lub zwapnień.
Faza korowo-rdzeniowa wykonywana między 25. s a 70. s od rozpoczęcia podawania środka cieniującego. W tej fazie intensywnemu wzmocnieniu ulega obraz kory nerki, a rdzeń pozostaje hipodensyjny. Jest ona kluczowa dla oceny intensywnie wzmacniających się patologii, takich jak RCC czy AML. Faza ta pozwala ocenić układ naczyniowy nerek (tętniczy i żylny) oraz określić relacje między guzem a naczyniami. Jest bardzo ważna dla oceny anatomii układu tętniczego nerek przed planowaną operacją oszczędzającą w nowotworach nerek [7].
Faza nefrograficzna wykonywana między 80. s a 180. s od rozpoczęcia iniekcji kontrastu jest bardzo istotna dla wykrywania i różnicowania guzów nerek. Prawidłowy miąższ nerek w tej fazie ulega równomiernemu wzmocnieniu, co zwiększa kontrast między nim a słabiej wzmacniającymi się guzami.
Faza wydzielnicza wykonywana po 4–8 min opóźnienia względem iniekcji uwidocznia mocz cieniujący w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki.
Jeśli konieczne jest zbadanie tylko układu naczyń tętniczych nerek, zwykle w diagnostyce nadciśnienia tętniczego, wskazane jest badanie angio-TK. Jest ono wykonywane z użyciem funkcji SmartPrep, aby wybrać optymalny moment skanowania we wczesnej fazie tętniczej, co pozwala uniknąć zakontrastowania żył nerkowych. Badanie to powinno zostać wykonane cienką warstwą (0,5–1,2 mm), z użyciem około 1,5 ml/kg m.c. środka kontrastowego podawanego w postaci szybkiego wstrzyknięcia z prędkością 3–5 ml/s, aby uzyskać jak najlepszą rozdzielczość przestrzenną. Dzięki temu można dokładnie ocenić tętnice nerkowe i określić stopień ich zwężenia, a także wykonać rekonstrukcje wielopłaszczyznowe i objętościowe. Inne wskazania do angio-TK to podejrzenie tętniaka lub innej malformacji tętnic nerkowych oraz pourazowego uszkodzenia naczyń nerek.
Urografia metodą tomografii komputerowej
Urografia TK (UTK) wykonana techniką podzielonego bolusa (split-bolus CT) pozwala zmniejszyć dawkę promieniowania obciążającą pacjenta. Zmniejsza liczbę skanowań dzięki podaniu pierwszej partii kontrastu (około 30–40% całej dawki) bezpośrednio po fazie natywnej, aby uzyskać fazę wydzielniczą z fazą korowo-rdzeniową i/lub nefrograficzną. Kolejna część kontrastu jest podawana po 10–15 min, kiedy kontrast podany wcześniej znajduje się już w układzie wyprowadzającym nerek. Kolejne skanowanie może obejmować fazę korowo-rdzeniową i/lub nefrograficzną. Oprócz diagnostyki chorób nerek wskazaniem do jego zastosowania jest badanie jamy brzusznej i miednicy mniejszej u pacjentek z nowotworami narządu rodnego [8].
Rycina 1.4. Angio-TK
– rekonstrukcja nerki lewej z szypułą naczyniową: intensywnie wzmocniona tętnica nerkowa lewa z rozgałęzieniami widocznymi do poziomu tętnic międzypłatowych.
Rycina pochodzi ze zbiorów
Zakładu Radiodiagnostyki i Radiologii Zabiegowej, Katedry Radiologii i Medycyny Nuklearnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Innym sposobem zmniejszenia dawki promieniowania w UTK jest zastosowanie obrazowania dwuenergetycznego, które pozwala zmniejszyć także ilość stosowanych nefrotropowych środków kontrastowych.
Rycina 1.5. Urografia TK – rekonstrukcja