Choroby nerek. Kompendium. Отсутствует
przedstawiono mechanizm powstawania białkomoczu.
Tabela 1.11. Mechanizm powstawania białkomoczu [wg 2]
Oznaczenie dobowego białkomoczu, które jest nadal tzw. złotym standardem w diagnostyce chorób nerek, pozwala nie tylko wykluczyć lub potwierdzić istnienie choroby nerek, lecz jest także bardzo przydatne w ocenie zaawansowania choroby i monitorowania przebiegu leczenia [1].
Osad moczu
Badanie cech morfologicznych moczu można wykonać za pomocą metod zautomatyzowanych (opartych na cyfrowej analizie zarejestrowanych obrazów mikroskopowych) lub stosując metodę cytofluorymetrii przepływowej. Największą wartość ma ocena składników morfotycznych w osadzie moczu oglądanym pod mikroskopem przy powiększeniu 400× po wcześniejszym odwirowaniu.
Leukocyty
W badaniu mikroskopowym osadu moczu liczba leukocytów nie powinna być > 2 w polu widzenia u mężczyzn i 5 w polu widzenia u kobiet [5]. Większa liczba leukocytów to leukocyturia, a gdy leukocyty pokrywają pole widzenia – ropomocz.
Erytrocyty
W warunkach fizjologicznych liczba erytrocytów nie przekracza 2 komórek w polu widzenia [7]. Pojawiające się w moczu w stanach patologicznych krwinki czerwone mogą różnić się morfologicznie. Krwinki o prawidłowym kształcie (izomorficzne) pochodzą głównie z dróg moczowych, natomiast krwinki dysmorficzne, o nieregularnym kształcie, mają prawdopodobnie pochodzenie kłębuszkowe [6].
Komórki nabłonka
W osadzie moczu są zwykle obecne komórki nabłonka pochodzące z dróg moczowych. Obecność komórek nabłonkowych cewek nerkowych, zwłaszcza w postaci wałeczków nabłonkowych, świadczy o uszkodzeniu cewek.
Można też stwierdzić obecność wałeczków. Są to struktury o kształcie cylindrycznym, które powstają w cewkach dystalnych i zbiorczych, zbudowane z białka Tamma-Horsfalla i innych struktur takich jak komórki, białka i kryształy.
Wałeczki szkliste powstałe w wyniku precypitacji białka Tamma-Horsfalla mogą być obecne w osadzie moczu w warunkach fizjologicznych [6].
Obecność innych wałeczków (tab. 1.12) jest związana z chorobami nerek [6].
Tabela 1.12. Znaczenie kliniczne wałeczków obecnych w osadzie moczu [wg 3]
Inne
U osób zdrowych można stwierdzić w moczu obecność kryształów kwasu moczowego, moczanów, szczawianu wapnia, fosforanów i węglanu wapnia. Przydatne w diagnostyce może być wykrycie kryształów cystyny, tyrozyny lub ksantyny [6,7].
Inne badania
Morfologia krwi obwodowej w diagnostyce niedokrwistości nerkopochodnej
Wśród parametrów morfologicznych krwi w diagnostyce i leczeniu chorób nerek ważne jest oznaczenie stężenie hemoglobiny, wartości hematokrytowej, liczby erytrocytów z odsetkiem retikulocytów, liczby leukocytów z rozmazem i płytek krwi.
W diagnostyce niedokrwistości nerkopochodnej warto oznaczyć w surowicy stężenie witaminy B12, kwasu foliowego, ferrytyny i żelaza oraz całkowitą zdolność wiązania żelaza (total iron-binding capacity, TIBC). Znając wartość 2 ostatnich parametrów, można obliczyć wysycenie transferryny żelazem, które określa wyrażony w procentach stosunek stężenia żelaza w surowicy do TIBC [10].
Wskaźniki stanu zapalnego w diagnostyce stanu zapalnego
W diagnostyce chorób nerek najbardziej przydatne jest oznaczenie stężenia białka ostrej fazy (C-reactive protein, CRP) w surowicy. Jest ono czułym wskaźnikiem stanu zapalnego rozwijającego się w przebiegu zakażenia bakteryjnego lub martwicy. Mniejszą wartość diagnostyczną ma oznaczanie wskaźnika opadania krwinek czerwonych (odczyn Biernackiego, OB) [7].
Tabela 1.13. Badania biochemiczne wykonywane regularnie u chorych dializowanych i u chorych kwalifikowanych do przeszczepienia nerki [wg 9 i 10]
CRP – białko C-reaktywne; PSA – swoisty antygen gruczołu krokowego; TIBC– całkowita zdolność wiązania żelaza
W diagnostyce chorób układowych przebiegających z zajęciem nerek podstawowe znaczenie ma oznaczanie przeciwciał przeciwjądrowych (antinuclear antibodies, ANA). Są to przeciwciała reagujące z antygenami jądra komórkowego, czyli z histonami, DNA, RNA jąderkowym, rybonukleinami i białkami niehistonowymi. Przeciwciała te mają największą czułość w rozpoznawaniu tocznia.
W diagnostyce i monitorowaniu przebiegu leczenia chorób układowych ma również znaczenie oznaczanie stężenia składowych dopełniacza, przede wszystkim składowej C3 i C4 oraz przeciwciał antyfosfolipidowych (antiphospholipid antibodies, APLA).
W diagnostyce zespołu Goodpasture’a bardzo przydatne jest oznaczanie przeciwciał przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych i pęcherzyków płucnych (anti-glomerular basement membrane, anti-GBM).
W diagnostyce i monitorowaniu przebiegu leczenia glomerulopatii przebiegającej z zapaleniem naczyń ważną rolę odgrywają przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA). Są to autoprzeciwciała przede wszystkim klasy IgG reagujące ze składnikami pierwotnych ziarnistości granulocytów obojętnochłonnych i lizosomów monocytów. Przeciwciała c-ANCA (cytoplasmic ANCA) skierowane przeciwko proteinazie 3 są pomocne w rozpoznawaniu ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, a przeciwciała p-ANCA (perinuclear ANCA) skierowane przeciwko mieloperoksydazie wykrywane są zwykle w mikroskopowym zapaleniu naczyń.
Leczenie chorych hemodializowanych wymaga stałego monitorowania nie tylko klinicznego, lecz także laboratoryjnego. Regularnych badań laboratoryjnych wymagają również chorzy oczekujący na przeszczepienie nerki. Listę badań oraz częstotliwość ich wykonywania przedstawiono w tabeli 1.13.
• Badania dodatkowe, m.in. badania laboratoryjne, odgrywają kluczową rolę w rozpoznawaniu chorób nerek ze względu na bardzo często skąpoobjawowy obraz kliniczny i przebieg schorzeń tego narządu.
• Oznaczanie stężenia mocznika ma największą przydatność w ocenie toksemii mocznicowej chorych ze schyłkową niewydolnością nerek.
• Testy paskowe są powszechnie stosowane do badania moczu, ale badanie to należy traktować jako wstępne ze względu na liczne ograniczenia.
• Chorzy leczeni metodami nerkozastępczymi wymagają regularnych badań biochemicznych.
1. Miarka P, Anyszek T, Kuźniewski M. Biochemia kliniczna i diagnostyka laboratoryjna chorób nerek. w: Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Red. Dębińska-Kieć A, Naskalski JW, Solnica B. Urban&Partner 2017: 479–511.
2. Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinanalysis: A comprehensive review. Am Fam Physician 2005; 71 (6): 1153–62.
3. Fogazzi GB, Garigali G. Urinalysis. w: Comprehensive clinical nephrology. Red. Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Elservier Saunders 2015: 39–52.
4. Wańkowicz Z. Badania laboratoryjne w chorobach nerek. w: Choroby nerek. Red. Myśliwiec M. PZWL 2008: 85–97.
5. Ciechanowski K. Ocena czynności nerek. w: Wielka interna. Nefrologia. Red. Myśliwiec M. Wyd. 2. Medical Tribune 2017: 20–31.
6. KDIGO 2012 Clinical practice guidelines