Choroby nerek. Kompendium. Отсутствует
z mocznika. Bardzo ostry zapach może świadczyć o zakażeniu dróg moczowych, ponieważ bakterie zwiększają wytwarzanie amoniaku. Zapach moczu może być zmieniony, gdy mocz zawiera ciała ketonowe (zapach acetonu) oraz po spożyciu kawy, szparagów lub witaminy B1. Zmieniony zapachu jest objawem takich chorób metabolicznych jak fenyloketonuria (zapach mysi), choroba syropu klonowego (słodki), homocystynuria (rybi) [2,3].
Ciężar właściwy
Ciężar właściwy moczu (gęstość względna moczu) koreluje z osmolalnością i stanowi ważny wskaźnik stanu nawodnienia osoby badanej. Fizjologiczna zdolność do rozcieńczania i zagęszczania moczu powoduje, że jego gęstość względna wynosi 1,003–1,035 g/cm3.
Największą wartość diagnostyczną ma oznaczanie tego parametru po 8-godzinnej przerwie nocnej, gdy dieta zawiera odpowiednią ilość białka i soli, a pacjent nie przyjmuje leków moczopędnych. Oznaczona w takich warunkach gęstość względna moczu 1,023 g/cm3 wskazuje na prawidłowe zagęszczanie moczu. Gęstość względna > 1,035 g/cm3 może świadczyć o obecności w moczu nieprawidłowych składników, takich jak glukoza, białko, radiologiczne środki cieniujące, mannitol [3,4]. Gęstość 1,010 g/cm3 (odpowiadająca gęstości względnej osocza) nazywana jest izostenurią i świadczy o znacznym upośledzeniu czynności nerek charakteryzującym się utratą zdolności do zagęszczania i rozcieńczania moczu.
Badanie gęstości względnej moczu za pomocą testów paskowych obarczone jest błędami, ponieważ metoda ta nie wykrywa takich niejonowych substancji jak glukoza i mocznik. Błędów tych można uniknąć, stosując metodę refraktometryczną [3,4].
Osmolalność
Osmolalność, czyli ciśnienie osmotyczne moczu, pozwala dokładniej ocenić stopień jego zagęszczenia. Parametr ten badany jest za pomocą osmometru metodą opartą na oznaczaniu temperatury zamarzania roztworu. Zależy od liczby cząsteczek obecnych w moczu, nie zależy od masy cząsteczkowej ani ładunku elektrycznego cząsteczek.
Osmolalność moczu zdrowego człowieka waha się w zależności od stopnia nawodnienia: od 50 do 1200 mOsm/kg H2O [1,3].
Badanie chemiczne moczu
Podstawowe parametry chemicznego badania moczu oceniane są testami
paskowymi. Ograniczenia tego badania przedstawiono w tabeli 1.8.
pH moczu
Wartość pH moczu zależy od obecności jonów wodorowych (H+) w moczu: znajduje się w zakresie 4–8. W warunkach fizjologicznych pH moczu to zwykle 5,5–6,5. Dieta wysokobiałkowa, spożywanie niektórych owoców (żurawina), stosowanie chlorku amonu i kwasica metaboliczna powodują zakwaszenie moczu. Dieta wegetariańska, zakażenie dróg moczowych bakteriami wytwarzającymi ureazę i kwasica cewkowa dystalna alkalizują mocz.
Najbardziej wiarygodne jest oznaczenie pH moczu za pomocą pH-metru wyposażonego w szklaną elektrodę [4,5].
Glukoza
Obecność glukozy w moczu najczęściej jest wynikiem podwyższenia stężenia glukozy w surowicy > 180 mg/dl. Glukoza może pojawić się w moczu w niektórych tubulopatiach przy prawidłowej glikemii [5].
Azotyny
Azotyny nie są wykrywane w moczu w warunkach fizjologicznych. Pojawiają się, gdy w moczu obecne są bakterie (przede wszystkim Gram-ujemne i niektóre Gram-dodatnie), które mają zdolność redukcji azotanów do azotynów.
Esteraza leukocytów
Jest wytwarzana przez neutrofile. Jej obecność w moczu świadczy o zakażeniu bakteryjnym dróg moczowych [2].
Bilirubina i urobilinogen
W moczu zdrowego człowieka bilirubina nie występuje, stwierdza się natomiast niewielką ilość urobilinogenu.
Triglicerydy
Obecność triglicerydów w moczu jest zawsze zjawiskiem patologicznym: występują w przypadku chłonkomoczu spowodowanego anomaliami lub uszkodzeniem dróg chłonnych [5]. W takich przypadkach mocz oddany po posiłkach może mieć mleczne zabarwienie.
Białko
W warunkach fizjologicznych wydalanie białka z moczem nie powinno przekraczać 150 mg/d. W dobowym białkomoczu występują albumina (jej dobowe wydalanie nie powinno być > 30 mg), globuliny oraz białka wytwarzane przez cewki nerkowe (przede wszystkim białko Tamma-Horsfalla stanowiące ok. 40% dobowego, fizjologicznego białkomoczu) [1].
Testy paskowe wykrywają przede wszystkim albuminę, gdy jej stężenie jest > 0,2 g/l. Próg oznaczalności dla innych białek jest znacznie wyższy [1]. Wydalanie albuminy z moczem > 30 mg/d często nie jest wykrywane rutynowymi metodami, ale jest nieprawidłowe i definiowane było jako mikroalbuminuria (obecnie coraz częściej używa się określenia albuminuria). Albuminuria to wydalanie albuminy z moczem przekraczające wartość progową wyznaczoną na podstawie badań, w których oceniano ryzyko rozwoju nefropatii u chorych na cukrzycę, czyli 30–300 mg/24 godz. lub > 20–200 μg/min.
Albuminuria służyła pierwotnie do określenia stopnia uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę oraz do monitorowania skutków leczenia. Obecnie jest wskaźnikiem o uznanej wartości diagnostycznej identyfikującym chorych ze zwiększonym ryzykiem rozwoju przewlekłej choroby nerek oraz powikłań sercowo-naczyniowych. Aby oznaczyć niewielką ilość albuminy w moczu, trzeba zastosować znacznie czulsze metody immunochemiczne. Albuminurię można oznaczać w moczu dobowym, w 12-godzinnej zbiórce moczu oraz w przygodnej próbce moczu, odnosząc stężenie albuminy do wydalonej z moczem kreatyniny, ponieważ oznaczanie wydalania albuminy w dobowym moczu jest niewygodne dla chorych i obarczone dużym błędem pomiaru.
Największą wartość diagnostyczną ma oznaczanie zawartości albuminy w odniesieniu do zawartości kreatyniny w 1. porannej próbce moczu (wskaźnik albumina/kreatynina). Wskaźnik > 3–30 mg/g (lub > 30–300 μg/mmol) odpowiada wartościom uzyskanym podczas dobowej zbiórki moczu. Należy pamiętać, że wydalanie albuminy z moczem mogą zawyżyć takie czynniki jak zakażenia dróg moczowych, stany gorączkowe oraz intensywny wysiłek fizyczny.
U chorych gorączkujących oznaczenie wydalania albuminy z moczem powinno być wykonane co najmniej 3 dni po normalizacji temperatury ciała. Ze względu na dość dużą zmienność biologiczną albuminurii zaleca się dwukrotne oznaczenie wydalania albuminy z moczem (w porannej próbce moczu) w odstępie kilku dni. W przypadku rozbieżności między tymi wartościami niezbędny jest 3. pomiar. Utrzymywanie się albuminurii > 3 miesiące wskazuje na przewlekłą chorobę nerek [1,5].
Klasyfikację albuminurii wg Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) [6] przedstawiono w tabeli 1.10.
Tabela 1.10. Klasyfikacja albuminurii wg Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) [wg 6]
ACR – wskaźnik albumina/kreatynina
W przypadku podejrzenia białkomoczu i ujemnego wyniku testu paskowego należy zastosować inne metody wykrywania i określania zawartości białka w moczu: tzw. metody strąceniowe z użyciem kwasu sulfosalicylowego lub trichlorooctowego oraz metodę biuretową [1].
Dobowy białkomocz określa się jako:
• niewielki: wydalanie białka < 1 g/24 godz.,
• umiarkowany: wydalanie białka 1–3 g/24 godz.,
• nerczycowy: wydalanie białka > 3,5 g/24 godz. [1,5].
W zależności od stopnia uszkodzenia błony filtracyjnej kłębuszka do moczu przedostają się białka