Choroby nerek. Kompendium. Отсутствует
nerek,
• nowotwory dróg wyprowadzających mocz,
• wady wrodzone nerek i dróg moczowych,
• ocenę pourazową nerek,
• hematurię,
• powikłania poinfekcyjne,
• kwalifikację do zabiegu operacyjnego nerek lub dróg moczowych,
• nowotwory narządu rodnego,
• nowotwory pęcherza moczowego,
• nowotwory gruczołu krokowego.
Przy przygotowaniu do badania TK z dożylnym podaniem kontrastu konieczne jest, aby pacjent przez 5 godz. był na czczo i przez 2 godz. bez picia. Wymagane jest oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy i dobre nawodnienie pacjenta przed badaniem, aby uniknąć nefropatii pokontrastowej.
Przeciwwskazaniem do wszystkich badań z użyciem promieniowania rentgenowskiego jest ciąża.
Badanie metodą rezonansu magnetycznego
Pełne badanie nerek metodą rezonansu magnetycznego (MR) obejmuje ocenę ich miąższu, układu naczyniowego oraz układu wyprowadzającego mocz. Stosowane są różne sekwencje, które wybiera się zależnie od informacji zawartych w skierowaniu.
Podobnie jak w przypadku TK, zasadniczą częścią badania MR jest badanie wielofazowe wykonywane przed dożylnym podaniem kontrastu w fazie tętniczej (15–25 s), korowo-rdzeniowej (30–50 s), nefrograficznej (80–120 s) i wydzielniczej (3–5 min), a także po jego podaniu, wykonywane w sekwencji T1-zależnej w płaszczyźnie poprzecznej i czołowej.
Wykonywane są także sekwencje T2-zależne, w 2 płaszczyznach, z wytłumieniem (saturacją) sygnału tłuszczu (pozwala różnicować zmiany zawierające tłuszcz, np. AML). Do wykrywania tkanki tłuszczowej można zastosować bardziej czułe sekwencje przesunięcia chemicznego.
Obecnie badania metodą MR są rutynowo wykonywane z użyciem sekwencji obrazowania dyfuzyjnego (diffusion-weighted imaging, DWI).
Wskazaniami do badania MR są uzupełnienie diagnostyki USG i TK w przypadku podejrzenia guzów nerek i ocena zmian torbielowatych (w praktyce od stopnia Bosniak IIF). U dzieci w diagnostyce chorób nerek badanie MR powinno być wykonywane zamiast TK.
A)
B)
Rycina 1.6. Rezonans magnetyczny nerek w płaszczyźnie czołowej. A) Sekwencja T1-zależna po dożylnym podaniu środka cieniującego – układ kielichowo-miedniczkowy widoczny dzięki wydzielaniu zakontrastowanego moczu. B) Sekwencja T2-zależna – wysoki sygnał płynu w świetle układu kielichowo-miedniczkowego pozwala na jego uwidocznienie bez konieczności podania środka kontrastowego.
Ryciny pochodzą ze zbiorów Zakładu Radiodiagnostyki i Radiologii Zabiegowej, Katedry Radiologii i Medycyny Nuklearnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Dyfuzja cząsteczek wody
Dyfuzja cząsteczek wody (diffusion-weighted imaging, DWI) to rodzaj obrazowania funkcjonalnego w MR odzwierciedlającego dyfuzję cząsteczek wody w tkankach i narządach. Dyfuzja jest zmniejszona w nowotworach złośliwych, co skutkuje obniżeniem wartości współczynnika dyfuzji (apparent diffusion coefficient, ADC). Obrazowanie DWI jest metodą wspierającą różnicowanie procesów łagodnych i złośliwych.
Dyfuzja cząsteczek wody jest sekwencją wrażliwą na lokalne przemieszczanie się wody w tkankach, co odzwierciedla mikrostrukturę tkanek, jest więc doskonałą metodą obrazującą procesy patologiczne zmniejszające zawartość wody i zastępujące ją na przykład tkanką łączną w procesie zwłóknienia nerek. W badaniu tym w nerkach zdrowych współczynnik dyfuzji kory jest wyższy niż współczynnik dyfuzji rdzenia. U osób ze zwłóknieniem jest odwrotnie: im wyższy stopień zwłóknienia nerek, tym niższy współczynnik dyfuzji w korze [9].
Dzięki tej technice, dokonując pomiarów współczynnika dyfuzji ADC oraz objętości miąższu nerki (renal parenchyma volume, RPV) w interesującym obszarze, można oszacować stopień uszkodzenia oddzielnie każdej nerki: im większe jej uszkodzenie, tym niższy RPV i ADC.
Angiografia rezonansu magnetycznego
Angiografia rezonansu magnetycznego (angio-MR) to metoda badania naczyń, które – w odróżnieniu od angio-TK – można wykonać bez dożylnie podawanego kontrastu [angiografia czasu przepływu (time of flight, TOF) i angiografia kontrastu fazy (phase-contrast, PC)]. Może także być wykonywana – podobnie jak angio-TK – po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Angio-MR z kontrastem wykonywana jest z użyciem preparatów gadolinowych, w sekwencji T1-zależnej. Do pełnej oceny naczyń konieczna jest ocena uzyskanych obrazów w płaszczyznach poprzecznych i czołowych oraz ocena rekonstrukcji 2D i 3D.
Urografia rezonansu magnetycznego
Dzięki temu, że płyny generują wysokie sygnały w sekwencjach T2-zależnych badania metodą rezonansu magnetycznego, możliwe jest obrazowanie przestrzeni wypełnionych bardzo wolno przemieszczającymi się płynami bez konieczności stosowania dodatkowych środków cieniujących.
Jednym z badań, które wykorzystuje tę właściwość płynów, jest statyczna urografia rezonansu magnetycznego (magnetic resonance urography, MRU). Dzięki specyfice tej metody otrzymuje się informacje dotyczące anatomii dróg wyprowadzających mocz, a obecność płynu w ich świetle jest odzwierciedleniem funkcji wydalniczej nerek. Szczególnie ważną grupę wskazań do tego badania stanowią niekamicze uropatie zaporowe, zwłaszcza lokalizujące się na pograniczu miedniczkowo-moczowodowym.
Urografia MR z użyciem dożylnego środka kontrastowego to tzw. wydzielnicza MRU. W badaniu MR dożylnie podawane są preparaty na bazie gadolinu – metalu ziem rzadkich. Zwiększają one intensywność sygnału badanych narządów w sekwencjach T1-zależnych. Kontrast ten ma właściwości nefrotropowe: jest zagęszczany i wydzielany przez nerki, co pozwala na zmianę intensywności sygnału najpierw w miąższu nerek, a następnie w układzie wyprowadzającym mocz, odwzorowując układy kielichowo-miedniczkowe, moczowody i pęcherz moczowy w sposób przypominający klasyczną urografię.
BOLD
Obrazowanie zależne od stopnia utlenowania krwi (blood-oxygen-level-dependent, BOLD) zostało zastosowane po raz pierwszy do oceny nerek pod koniec lat 90. ubiegłego wieku. Sposoby uzyskiwania obrazów są nadal dopracowywane: różnią się od całkowicie zależnych od staranności specjalisty dokonującego pomiaru z użyciem ROI (region of interest) przez półautomatyczne do całkowicie zautomatyzowanych, powtarzalnych pomiarów w TLCO (twelve-level concentric objects), które lepiej różnicują korę i rdzeń nerki (są bardziej czułe w stwierdzaniu nieprawidłowości) [10].
Obrazowanie to pozwala uzyskać, bez konieczności użycia środków cieniujących, w sekwencjach T2-zależnych informację dotyczącą stopnia utlenowania krwi w danym obszarze. Intensywność sygnału jest proporcjonalna do stopnia utlenowania, co odzwierciedla stopień unaczynienia danego obszaru nerek. Dzięki tej technice w warunkach prawidłowych bardziej unaczyniona kora nerki wykazuje znacznie wyższą intensywność sygnału niż słabiej unaczyniony rdzeń. Metoda ta znajduje zastosowanie szczególnie w przewlekłych chorobach nerek przebiegających z ich zwłóknieniem prowadzącym do upośledzenia ukrwienia.
Należy pamiętać, że na uzyskany wynik mogą mieć wpływ:
• stan nawodnienia pacjenta,
• przepływ krwi przez nerki w trakcie badania,
• pH krwi,
•