Choroby nerek. Kompendium. Отсутствует
skuteczności leczenia niektórych nefropatii – dotyczy przede wszystkim chorych z ogniskowym segmentalnym twardnieniem kłębuszków (FSGS), nefropatią toczniową, nefropatią IgA, nefropatią błoniastą, u których wykonuje się kolejne biopsje podczas leczenia, po jego modyfikacji lub po zakończeniu;
• weryfikacji rozpoznania postawionego na podstawie poprzedniej biopsji/poprzednich biopsji nerki – dotyczy przede wszystkim pacjentów z nawracającymi epizodami zespołu nerczycowego, u których w poprzednich biopsjach rozpoznawano zmiany minimalne.
Przeciwwskazania do wykonania biopsji nerki
Przeciwwskazania bezwzględne
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do wykonania biopsji nerki są: niekontrolowane wysokie nadciśnienie tętnicze znacznego stopnia, trudna do terapeutycznego opanowania skaza krwotoczna oraz brak współpracy ze strony pacjenta.
Przeciwwskazania względne
Przeciwwskazaniami względnymi do wykonania biopsji gruboigłowej nerki są:
• małe nerki (długość < 9 cm),
• niekontrolowane nadciśnienie tętnicze znacznego stopnia,
• skaza krwotoczna trudna do opanowania terapeutycznego,
• brak współpracy ze strony pacjenta,
• pojedyncza nerka (nie dotyczy nerki przeszczepionej),
• wodonercze,
• aktywne zakażenie w nerce lub w jej okolicy,
• infekcja skóry w okolicy, w której ma być wykonana biopsja,
• obecność licznych torbieli w obu nerkach lub obecność guza w nerce.
Przygotowanie chorego i technika wykonania biopsji
Pacjent z założonym dostępem do naczyń obwodowych układany jest w pozycji na brzuchu na miękkim wałku. Okolicą uznawaną za optymalną do wykonania zabiegu biopsji gruboigłowej jest dolny biegun nerki (ze względu na minimalne ryzyko uszkodzenia naczyń krwionośnych większego kalibru).
Po ustaleniu za pomocą USG lokalizacji dolnego bieguna nerki na powierzchni skóry zaznacza się miejsce wkłucia igły biopsyjnej i ustala przebieg kanału wkłucia. Zwykle miejsce wkłucia ustala się podczas wdechu, ponieważ wtedy dolny biegun zlokalizowany jest najniżej. Po odkażeniu skóry wykonywane jest znieczulenie nasiękowe skóry, tkanki podskórnej i mięśni (najczęściej 1- lub 2-procentowym roztworem lidokainy). Następnie, pod kontrolą USG, wykonuje się biopsję.
Na podstawie badań można uznać, że najlepszą reprezentatywność i jakość materiału tkankowego zapewnia użycie automatycznej igły o średnicy 14G lub 16G. Zwykle w miejscu oparcia się igły o torebkę nerki wyczuwalny jest lekki opór. Samo pobranie bioptatu polega na zwolnieniu blokady aparatu i naciśnięciu spustu. Po wyjęciu igły miejsce wkłucia nakrywa się jałowym gazikiem i uciska. Po naklejeniu plastra miejsce wkłucia należy przykryć plastikowym pojemnikiem z lodem.
Do badania histopatologicznego zwykle pobiera się 2 bioptaty. Pobrany materiał tkankowy przenosi się w jałowych warunkach do utrwalacza (najczęściej 4-procentowy roztwór formaliny buforowanej) lub umieszcza się na gaziku nasączonym roztworem soli fizjologicznej (w tym przypadku pobrany materiał musi trafić do pracowni histopatologicznej w ciągu 40 min).
Powikłania po gruboigłowej biopsji przezskórnej nerki
Najważniejszym powikłaniem jest krwawienie, najczęściej do układu kielichowo-miedniczkowego, podtorebkowe lub do okolicy okołonerkowej. W skrajnych przypadkach (0,01%) może ono być przyczyną usunięcia nerki. Większość przypadków krwawienia po biopsji jest rozpoznawana w ciągu 12–24 godz. po zabiegu.
Ciężkie, wymagające interwencji chirurgicznej krwawienia występują z częstością nie większą niż 0,1–1%. Ryzyko konieczności przetoczenia krwi po zabiegu wynosi ok. 1%. U ok. 3,5% pacjentów po biopsji występuje kilkudniowy krwinkomocz.
Relatywnie częstym powikłaniem są przetoki tętniczo-żylne (15–17%). W ok. 95% przypadków samoistnie się zamykają i nie wymagają interwencji chirurgicznej.
Stosunkowo częstym, łagodnym i samoistnie ustępującym powikłaniem po biopsji są także niewielkie krwiaki nadtorebkowe.
Diagnostyka mikroskopowa patologii nerek
Kluczową cechą materiału pobranego podczas biopsji jest jego reprezentatywność. Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie „jak dużo kory nerki jest niezbędne do postawienia rozpoznania?”. Drobny strzęp rdzenia lub kory nerki nawet bez kłębuszków może wystarczyć do rozpoznania amyloidozy, a pojedynczy kłębuszek wystarczy do rozpoznania glomerulopatii błoniastej. Jednak we wczesnej fazie ogniskowego segmentalnego twardnienia kłębuszków lub ogniskowego segmentalnego rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek pobranie nawet 15 kłębuszków może nie wystarczyć, jeśli nie będzie wśród nich kłębuszka zmienionego.
Poza reprezentatywnością materiału kluczowy wpływ na jego wartość diagnostyczną mają sposób/jakość jego opracowania i typ wykonanych badań, a także przygotowanie i doświadczenie lekarza patologa wykonującego analizę mikroskopową. Standardowe badanie bioptatu nerki obejmuje analizę tkanki w mikroskopie świetlnym i elektronowym oraz badanie immunomorfologiczne z użyciem przeciwciał służących do detekcji złogów IgG, IgM, IgA, C3, C1q, fibrynogenu i lekkich łańcuchów λ oraz κ.
Pierwszym zadaniem patologa jest określenie, na podstawie wymienionych badań, typu uszkodzenia miąższu nerki. Następnym, poprzez skojarzenie danych klinicznych i morfologicznych, sformułowanie rozpoznania, a jeśli nie jest to możliwe – określenie kręgu różnicowego. Główne typy uszkodzenia różnych kompartmentów tkankowych tworzących miąższ nerki i powiązane z nimi rozpoznania przedstawiono w tabeli 1.14.
KZN – kłębuszkowe zapalenie nerek; PChN – przewlekła choroba nerek
Ryciny w tabeli pochodzą ze zbiorów Kliniki Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych WUM.
Prawidłowy obraz kory nerki w mikroskopie świetlnym przedstawiono na rycinie 1.8.
Rycina 1.8. Prawidłowy obraz kory nerki w mikroskopie świetlnym.
Rycina pochodzi ze zbiorów Kliniki Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych WUM.
• Biopsja nerki pełni kluczową rolę w diagnostyce przewlekłych oraz wielu ostrych nefropatii.
• Charakter zmian morfologicznych pomaga w ustaleniu i klasyfikacji procesów chorobowych, wpływa na wybór terapii i rokowanie, a niekiedy je determinuje.
• Diagnostyka mikroskopowa nefropatii jest złożona: obejmuje badania w mikroskopie świetlnym i elektronowym oraz badanie immunomorfologiczne.
• Badanie mikroskopowe bioptatu nerki ma charakter interpretacyjny. Do ustalenia rozpoznania, poza obrazem morfologicznym (często niespecyficznym), niezbędne są dane kliniczne pacjenta.
1. Colvin RB, Chang A. Diagnostic pathology: kidney diseases. Elsevier 2016.
2. Jennette JC, D’Agati VD, Olson JL i wsp. Heptinstall’s pathology of the kidney. Wolters