Choroby nerek. Kompendium. Отсутствует
warto zawsze wziąć pod uwagę chorobę genetyczną.
• O chorobie genetycznej mogą świadczyć dodatnie wywiady rodzinne, kompozycja kilku objawów, nietypowy wiek wystąpienia choroby i jej przebieg lub brak oczekiwanej odpowiedzi na leczenie.
• W przypadku podejrzenia choroby genetycznej nerek należy rozważyć wykonanie badania genetycznego DNA i skonsultować taką możliwość ze specjalistą z dziedziny genetyki klinicznej.
• Badanie genetyczne DNA należy wykonać jako pierwsze, jeżeli można w ten sposób rozpoznać chorobę genetyczną nerek i uniknąć ryzyka związanego z biopsją nerki.
1. Boyer O, Dorval G, Servais A. Hereditary podocytopathies in adults: the next generation. Kidney Dis (Basel) 2017; 3: 50–6.
2. Noone DG i wsp. Idiopathic nephrotic syndrome in children. Lancet 2018; 392: 61–74.
3. Sadowski CE i wsp. A single-gene cause in 29.5% of cases of steroid-resistant nephrotic syndrome. J M Soc Nephrol 2015; 26: 1279–89.
4. Hinkes BG i wsp. Nephrotic syndrome in the first year of life: two thirds of cases are caused by mutations in 4 genes (NPHS1, NPHS2, WT1, and LAMB2). Pediatrics 2007; 119: e907–19.
2. Czynniki ryzyka progresji choroby nerek i powikłań sercowo-naczyniowych w przewlekłej chorobie nerek
Damian Gojowy, Andrzej Więcek
Szacuje się, że u zdrowych osób po 40. r.ż. dochodzi do fizjologicznego zmniejszenia przesączania kłębuszkowego o ok. 1 ml/min/1,73 m2/rok. U chorych z przewlekłą chorobą nerek (PChN) utrata czynności nerek następuje średnio 2 razy szybciej, a wiele współistniejących chorób i zaburzeń ją nasila.
Na czynność wydalniczą nerek u chorych z PChN niekorzystnie wpływają przede wszystkim nadciśnienie tętnicze i cukrzyca, które są często wyjściową przyczyną choroby. Zaburzenia typowe dla pacjentów z chorobami nerek, takie jak niedokrwistość czy kwasica metaboliczna, są niezależnymi czynnikami progresji PChN. Także styl życia chorych może mieć wpływ na postęp choroby.
Nadciśnienie tętnicze jest najczęściej występującą w populacji ogólnej chorobą przewlekłą: dotyczy co trzeciej osoby dorosłej. U chorych z PChN częstość występowania nadciśnienia tętniczego zależy od zaawansowania choroby (od 36% w 1. stadium choroby do > 80% w stadium 4. i 5.) [1].
Należy pamiętać, że czynniki etiologiczne choroby nerek, takie jak zwężenie tętnicy nerkowej, nefropatia cukrzycowa czy wielotorbielowatość nerek, w większym stopniu predysponują do nadciśnienia tętniczego w tej grupie chorych [1]. W wielu badaniach wykazano, że nadciśnienie tętnicze jest niezależnym czynnikiem progresji PChN. W metaanalizie 9 dużych badań wykazano, że szybkość progresji choroby zależy od wartości ciśnienia tętniczego [2].
Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u chorych z PChN są przedmiotem kontrowersji. W metaanalizie badań interwencyjnych wskazano, że występuje U-kształtna zależność między osiąganymi wartościami ciśnienia tętniczego a postępem niewydolności nerek u chorych z PChN i białkomoczem. Biorąc pod uwagę wyniki badań klinicznych i analiz post hoc [United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial (IDNT), Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)], wytyczne polskich i europejskich towarzystw nadciśnienia tętniczego sugerują u chorych z nadciśnieniem tętniczym i nefropatią cukrzycową docelowe wartości ciśnienia tętniczego < 130/80 mm Hg. Dla chorych z nadciśnieniem tętniczym i niecukrzycową PChN wytyczne zalecają wartości < 140/90 mm Hg, niezależnie od występowania białkomoczu. Podstawą zaleceń były badania: MDRD, African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) i Ramipril Efficacy in Nephropathy 2 (REIN-2), w których wykazano, że obniżanie ciśnienia tętniczego < 130/80 mm Hg wiąże się z niekorzystnym wpływem na progresję choroby nerek i ryzyko powikłań chorób układu krążenia. W niedawno opublikowanych wynikach badania Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) wskazano korzystny wpływ obniżania ciśnienia tętniczego < 120/80 mm Hg na przeżywalność, także w podgrupie chorych z PChN [2]. Wyniki tego badania stały się podstawą opracowania wytycznych amerykańskich towarzystw zajmujących się nadciśnieniem tętniczym.
Cukrzyca jest jedną z głównych przyczyn PChN i czynnikiem, który nasila jej progresję. Mechanizmy doprowadzające do uszkodzenia nerek w cukrzycy typu 2 są bardziej złożone niż w cukrzycy typu 1. Oprócz hiperglikemii i związanych z nią zaburzeń często współistnieją: otyłość, nadciśnienie tętnicze, hiperurykemia, insulinooporność, nasilenie procesów zapalnych i stresu oksydacyjnego. Wczesnym nerkowym markerem biologicznym mikroangiopatii jest wystąpienie i progresja albuminurii. Pierwszym działaniem zapobiegającym mikroangiopatii jest kontrola glikemii [3]. Normalizacja glikemii może hamować zmniejszanie się eGFR i opóźnić progresję choroby do stadium schyłkowej niewydolności nerek, zwłaszcza jeżeli skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego rozpoczęto we wczesnych stadiach PChN [4].
W badaniu Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), przeprowadzonym w grupie chorych na cukrzycę typu 1 wykazano, że intensywne leczenie hiperglikemii zmniejsza częstość występowania mikroalbuminurii i białkomoczu odpowiednio o 39% i 54% [3]. W badaniu UKPDS 33 obejmującym chorych z cukrzycą typu 2 wykazano, że obniżenie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) o 1% zmniejsza ryzyko powikłań mikronaczyniowych o 37%. W badaniu Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) wykazano, że intensywne postępowanie farmakologiczne (HbA1c < 6,5%) zmniejszyło ryzyko wystąpienia cukrzycowej choroby nerek (mniejsze ryzyko mikro- i makroalbuminurii odpowiednio o 9% i 30%), pogorszenia czynności wydalniczej nerek (o 21%) i osiągnięcia stadium schyłkowej niewydolności nerek (o 65%). Nawracające incydenty hipoglikemii, będące powikłaniem intensyfikacji leczenia, pogarszają jakość życia chorych, ale mogą również predysponować do wystąpienia niedokrwienia mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu serca i nagłego zgonu.
W badaniu ACCORD intensywne postępowanie farmakologiczne (HbA1c < 6,0%) istotnie zmniejszyło ryzyko wystąpienia mikro- i makroalbuminurii w grupie 10 251 osób z cukrzycą typu 2, jednak zwiększało śmiertelność w grupie leczonej intensywnie. Aktualne wytyczne zalecają HbA1c < 7%, jednak w przypadku krótkotrwałej cukrzycy typu 2 lub cukrzycy typu 1 zaleca się HbA1c < 6,5%, a u osób starszych i ze znacznymi powikłaniami narządowymi < 8%.
W leczeniu cukrzycy u chorych z PChN należy także zwrócić uwagę na preferowane grupy leków przeciwnadciśnieniowych, takie jak inhibitory konwertazy angiotensyny, blokery receptora angiotensyny, blokery receptora aldosteronu oraz leki przeciwcukrzycowe, przede wszystkim inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (tzw. flozyny) i leki inkretynowe (agoniści GLP-1, inhibitory DPP-4).
Kwasica metaboliczna jest częstym powikłaniem PChN. Jej główną przyczyną u chorych z PChN jest zbyt małe wytwarzanie wodorowęglanów względem ilości kwasów spożywanych w posiłkach i wytwarzanych endogennie.
Częstość występowania kwasicy metabolicznej u chorych z PChN waha się od 2% do 13% w 3. stadium do 37% w 5. stadium. Wykazano, że w wyniku zwiększonego katabolizmu białek kwasica metaboliczna uczestniczy w patogenezie zespołu niedożywienie–zapalenie–miażdżyca (malnutrition, inflammation, artherosclerosis, MIA).
W niektórych badaniach wykazano, że u chorych z PChN kwasica metaboliczna wpływa na zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej. Zaobserwowano również, że u chorych po przeszczepieniu nerki kwasica metaboliczna wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zmniejszenia masy kostnej. Obniżone stężenie