Choroby nerek. Kompendium. Отсутствует
Clin Nephrol 2004; 62(4): 245–59.
5. Vivante A, Calderon-Margalit R, Skorecki K. Hematuria and risk for end-stage kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013; 22(3): 325–30.
6. Ecder T, Schrier RW. Cardiovascular abnormalities in autosomal-dominant polycystic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2009; 5(4): 221–8.
7. Savige J, Sheth S, Leys A i wsp. Ocular features in Alport syndrome: pathogenesis and clinical significance. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10(4): 703–9.
8. Bonato FOB, Canziani MEF. Ventricular arrhythmia in chronic kidney disease patients. J Bras Nefrol 2017; 39(2): 186–95.
9. Jennette JC, Nachman PH. ANCA glomerulonephritis and vasculitis. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12(10): 1680–91.
10. Baluarte JH. Neurological complications of renal disease. Semin Pediatr Neurol 2017; 24(1): 25–32.
1.2. Metody laboratoryjne oceny czynności wydalniczej nerek
Teresa Nieszporek
Nerki odgrywają kluczową rolę w usuwaniu z organizmu zbędnych produktów przemiany materii, w regulacji objętości płynów ustrojowych, utrzymywaniu prawidłowej osmolalności osocza oraz stężenia elektrolitów w surowicy.
Proces wytwarzania moczu w nerkach przebiega dwuetapowo. Najpierw woda z osocza i rozpuszczone w niej jony oraz małe cząsteczki (o średnicy < 4 nm) przechodzą przez błony filtracyjne umiejscowione w kapilarach kłębuszków nerkowych do przestrzeni moczowej w torebce Bowmana. Wytworzony w ten sposób przesącz kłębuszkowy, zwany pramoczem, ulega dalszemu przekształceniu w cewkach nerkowych. W wyniku zachodzących tam procesów wydzielania i reabsorpcji wielu substancji zawartych w pramoczu oraz w wyniku procesu zagęszczania powstaje mocz ostateczny. W prawidłowo funkcjonujących nerkach w ciągu minuty w kłębuszkach nerkowych przesączeniu ulega ok. 120 ml osocza. Wartość ta zwana jest przesączaniem kłębuszkowym. Wielkość przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate, GFR) jest równa objętości osocza przesączonego przez kłębuszki nerkowe w jednostce czasu [1].
Przesączanie kłębuszkowe jest najważniejszym wskaźnikiem oceniającym czynność nerek. Wśród badań czynnościowych najistotniejszą rolę odgrywają badania klirensowe. Klirens, czyli współczynnik oczyszczania substancji, to objętość osocza całkowicie oczyszczona przez nerki z danej substancji w jednostce czasu.
Do obliczenia klirensu służy równanie:
gdzie:
Cl – klirens badanej substancji (ml/min),
U – stężenie substancji w moczu (mg/dl lub mmol/l),
V – objętość moczu (ml/min),
P – stężenie substancji w surowicy (mg/dl lub mmol/l).
Metody oceniania przesączania kłębuszkowego
Najbardziej precyzyjny wynik przesączania kłębuszkowego można uzyskać, obliczając klirens substancji, która po przefiltrowaniu przez kłębuszki nerkowe nie ulega wydzielaniu/reabsorpsji w cewkach nerkowych ani eliminacji pozanerkowej: klirens takiej substancji jest równy wartości przesączania kłębuszkowego. Taką substancją jest polisacharyd inulina.
Klirens inuliny jest tzw. złotym standardem oceny GFR [2]. Oznaczanie jej klirensu nie jest stosowane w rutynowej praktyce klinicznej, ponieważ dla potrzeb badania substancja ta musi zostać podana dożylnie, a jej oznaczanie jest czasochłonne i kosztowne.
Inne znakowane izotopami egzogenne substancje, takie jak 51Cr-EDTA, 99mTc-DTPA oraz joheksol, służące do oceny przesączania kłębuszkowego również nie są powszechnie stosowane w praktyce [3].
Do oceny czynności nerek w praktyce klinicznej służy obliczenie klirensu kreatyniny endogennej. Kreatynina powstaje w mięśniach, jest przesączana w kłębuszkach nerkowych, nie jest reabsorbowana w cewkach nerkowych i tylko w niewielkim stopniu wydzielana jest przez cewki nerkowe.
Stężenie kreatyniny w surowicy oznaczane jest najczęściej 2 metodami. Pierwsza wykorzystuje reakcję barwną kreatyniny z kwasem pikrynowym (reakcja Jaffego), druga to metoda enzymatyczna.
Metoda oparta na reakcji Jaffego jest mało swoista i u osób zdrowych na oznaczenie wpływ może mieć obecność we krwi niektórych substancji chromogennych, takich jak glukoza, bilirubina, kwas askorbinowy oraz niektóre leki.
W przypadku metody enzymatycznej interferencja z innymi substancjami jest znacznie mniejsza, a stężenie kreatyniny w surowicy jest zwykle niższe.
Obie metody powinny być standaryzowane względem metody spektrometrii mas rozcieńczenia izotopowego (isotope dilution mass spectrometry, IMDS). Zakres wartości prawidłowych przedstawiono w tabeli 1.2 [1,4].
Niezależnie od problemów metodologicznych (uzyskanie wiarygodnych wyników wymaga dokładnej standaryzacji metody w celu wyeliminowania różnic międzylaboratoryjnych) kreatyninemia charakteryzuje się dużą zmiennością osobniczą. Na jej stężenie wpływa wiek, rasa, płeć, masa mięśniowa oraz podaż białka w diecie (zwłaszcza pochodzącego z mięsa) i wydalanie kreatyniny przez cewki nerkowe (zwiększające się zwłaszcza wraz z upośledzeniem czynności nerek). Wartość klirensu kreatyniny jest o ok. 10–20% wyższa od klirensu inuliny [1,3].
Aby wystandaryzować wartość klirensu kreatyniny należy ją wyrazić w przeliczeniu na standardową powierzchnię masy ciała (1,73 m2), co koryguje zmienność stężenia kreatyniny w surowicy w zależności od masy mięśniowej i masy ciała [1]. W tabeli 1.3 przedstawiono równanie służące do obliczania klirensu kreatyniny i najważniejsze przyczyny błędnego oznaczania tej wartości.
Oszacowanie wartości przesączania kłębuszkowego
Oszacowanie wartości przesączania kłębuszkowego na podstawie klirensu kreatyniny endogennej jest w praktyce klinicznej trudne, ponieważ wymaga oznaczenia stężenia kreatyniny w surowicy i w moczu zebranym w określonym
czasie, najlepiej w ciągu 24 godz.
Dlatego w określeniu wartości filtracji kłębuszkowej powszechne zastosowanie znalazły wzory opracowane na podstawie wyników dużych badań populacyjnych, pozwalające na oszacowanie przesączania kłębuszkowego na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy, wieku, płci i masy ciała chorego (wzór Cockcrofta-Gaulta) [5] lub stężenia kreatyniny w surowicy, wieku, płci i rasy chorego (wzór MDRD) [6].
W 2009 r. wprowadzono kolejny wzór: CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), za pomocą którego można bardziej precyzyjnie (względem wzoru MDRD) obliczyć wartość przesączania kłębuszkowego, znając wiek chorego, płeć, rasę i stężenie kreatyniny w surowicy [7]. Zastosowanie tego ostatniego wzoru przydatne jest zwłaszcza u osób w wieku podeszłym, u których wartość eGFR obliczona za pomocą wzoru MDRD może być zaniżona.
Stosowane obecnie wzory do szacowania wielkości przesączania kłębuszkowego przedstawiono w tabeli 1.4. Można za ich pomocą wykryć niewielkie upośledzenie czynności wydalniczej nerek, gdy stężenie kreatyniny w surowicy mieści się jeszcze w zakresie wartości prawidłowych. Dostępne są kalkulatory pozwalające na szybkie obliczenie wartości przesączania kłębuszkowego według tych wzorów, a w wielu laboratoriach analitycznych wartość przesączania kłębuszkowego podawana jest równocześnie wraz ze stężeniem kreatyniny w surowicy.
W ostatnio opublikowanej analizie sugeruje się konieczność zmiany definicji przewlekłej choroby nerek w oparciu o wzór MDRD uwzględniając wiek chorego [8].
W tabeli 1.5