Füße. Stefan Feiler
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[31 a–d] Zehengang – Fersengang – Fußaußenrandgang – Fußinnenrandgang
Es folgt nun eine knappe orthopädische Orientierung über die Beinachsen und Beinlängen sowie eine kurze Prüfung der Hüft- und Kniegelenke. Hat der Patient bei der Anamnese über relevante Rückenbeschwerden geklagt, nehme ich auch hier eine orientierende Untersuchung vor. Die eigentliche Untersuchung beginnt immer mit der Beobachtung der Füße in „Funktion“. Also bitte ich meine Patienten, nachdem sie sich entkleidet haben, sich vor mich hinzustellen und anschließend barfuß vor mir auf und ab zu gehen.
Veränderungen der Fußkontur und der Hautfarbe wie bei Durchblutungsstörungen oder Entzündungen lassen sich schon im Stand erkennen, ebenso wie Schwellungen und eventuell vorhandene Blutergüsse; von offensichtlichen Fehlstellungen beispielsweise der Zehen einmal ganz abgesehen.
Für die Ganganalyse des Patienten beobachte ich den sogenannten Gangzyklus, also die Zeitspanne zwischen zwei Fersenauftritten desselben Fußes. Der Gangzyklus wird sowohl für das rechte als auch das linke Bein in eine Standphase und eine Schwungphase unterteilt. Die Standphase beginnt mit dem Aufsetzen der Ferse, bevor der Fuß über die gesamte Fläche abgerollt wird. Sie endet schließlich mit dem Abstoßen des Fußes an den Zehen. Dann geht der Zyklus in die Schwungphase über. Diese Phasen überlappen sich, so dass es in jedem Gangzyklus einen Abschnitt gibt, in dem beide Füße gleichzeitig am Boden sind. Dieses Zeitintervall wird Doppelstandphase genannt.
Die Betrachtung und Beobachtung der Füße beim Gehen zeigt erste Auffälligkeiten wie zum Beispiel eine bei Belastung zunehmende Fersenfehlstellung, ein Absinken des Längsgewölbes oder eine Spreizfußverstärkung. Die Schrittlänge sollte rechts und links gleich sein. Ich achte auf Abweichungen vom normalen Gangbild wie beispielsweise ein Hinken oder eine Fehlbelastung des Fußes, etwa die betonte Belastung des Fußaußenrandes bei schmerzhaften Problemen an der Großzehe.
Anschließend prüfe ich noch verschiedene Funktionen und lasse meine Patienten auf den Zehenspitzen und den Fersen mit hochgezogenen Zehen gehen, dann auf dem Fußaußenrand und dem Fußinnenrand.
Nun reiche ich meinen Patienten beide Hände zur Stabilisierung. Ich bitte sie, ein Bein vom Boden abzuheben und sich dann mit dem anderen Bein auf die Zehenspitze hochzudrücken. Schafft mein Patient den einbeinigen aktiven Zehenspitzenstand nicht, ist dies ein klarer Hinweis auf eine Schwäche der Achillessehne – insbesondere dann, wenn ihm der Stand auf der Gegenseite problemlos gelingt. Hierfür gibt es eine ganze Reihe möglicher Ursachen, an die ich nun bei der weiteren Untersuchung denken muss. Nachdem ich mir so einen ersten Eindruck von den Füßen meiner Patienten verschafft habe, bitte ich sie, sich auf der Untersuchungsliege auszustrecken, und setze mich auf meinen Hocker ans Fußende.
[32 a–b] Einbeiniger Zehenspitzenstand: Ausgangs- und Endposition
Inspektion im Liegen
Nun folgt die Betrachtung der Füße im entlasteten Zustand. Die Fußsohle spielt hier für mich eine wichtige Rolle. Dicke Hornhautschwielen weisen auf eine Überlastung hin. Erkenne ich eine übermäßige Hornhautentwicklung an Stellen der Fußsohle, an denen das normalerweise nicht zu erwarten wäre, ist das nach der Beobachtung des Gangbildes ein weiterer Hinweis auf eine Fehlbelastung.
„Die Hornhaut der Sohle ist das Gedächtnis des Fußes“ hat ein sehr erfahrener Kollege einmal treffend gesagt. Ein eventuell vorhandenes Podoskop, im Prinzip nichts anderes als ein Spiegelkasten, erlaubt sogar die Betrachtung der Druckverteilung an der Sohlenhaut im Stehen.
[33] Die Untersuchung im Liegen beginne ich mit der Inspektion
Wie die Druckverteilung unter der Sohle beim Gehen aussieht, kann allerdings nur die aufwendige technische Apparatur einer Pedobarographie-Plattform sichtbar machen. „Pedo – Baro – Graphie“ heißt übersetzt „Fuß – Druck – Aufzeichnung“. Diese Messstation besteht aus einer viereckigen Sensorplatte, die beim Darübergehen dynamisch die Verteilung der Druckverhältnisse und deren Veränderung sichtbar macht. Sie „übersetzt“ die Druckverhältnisse an der Fußsohle beim Gehen als Summenbild in verschiedene Farben.
Palpation
Palpation ist der Fachbegriff für das Abtasten bei der ärztlichen Untersuchung. Damit beginnt also die eigentliche „Handarbeit“. Die Füße müssen unbedingt in die Hand des Arztes, und zwar sprichwörtlich. Lässt Ihr Arzt diesen Untersuchungsschritt aus, liegt sein Spezialgebiet irgendwo anders, aber sicher nicht an den Füßen. Es verwundert mich immer wieder, wenn mir Patienten berichten, dass ihre Fußbeschwerden bereits behandelt worden seien, aber bisher niemand den Fuß in die Hand genommen habe. Das ist für mich ein No-Go! Schon beim bloßen „Anlangen“ der Füße fallen mir Veränderungen der Hauttemperatur auf. Entzündete Abschnitte sind beispielsweise wärmer und schlecht durchblutete Hautareale kälter. Aber auch bei der Diagnose eines sogenannten Charcot-Fußes spielt die Hauttemperatur eine wichtige Rolle.
Mit dem systematischen Abtasten der Füße von den Zehen bis zur Ferse kann ich druckempfindliche Stellen identifizieren. Ich finde außerdem Areale, in denen der Patient die Berührung und den Druck meiner Finger nur abgeschwächt oder gar nicht empfindet. Beim Abtasten hangele ich mich gedanklich an anatomischen Leitlinien des Fußskeletts sowie Nerven-, Sehnen- und Gefäßbahnen entlang. Zum Glück liegen die meisten anatomischen Leitstrukturen am Fuß relativ oberflächlich und sind daher bei der Palpation gut zu finden.
[34] Podoskop
Während ich den Fuß abtaste, befasse ich mich auch gleich etwas detaillierter mit der schmerzhaften Fußregion. Wichtige Informationen zu den Beschwerden habe ich ja schon im Gespräch und während der Beobachtungen des Fußes in Funktion gesammelt.
[35] Pedobarographie meiner Füße
Ein Patient zeigte bei den bisherigen Untersuchungsschritten bespielsweise folgende Auffälligkeiten:
Dann ist es bei der Palpation interessant zu ertasten, wie druckempfindlich die hintere Schienbeinsehne (Tibialis-posterior-Sehne) ist. Ihr Verschleiß führt zu einer schmerzhaften Reizung und ist letztlich für die Entstehung eines Knick-Plattfußes verantwortlich.
[36] Palpation der Füße im Liegen
Funktionsprüfung der Gelenke
Nachdem ich den Fuß abgetastet habe, überprüfe ich das Sprunggelenk und die Fußgelenke bis hin zu den Zehen im Seitenvergleich auf ihre Beweglichkeit und eventuell auslösbaren Bewegungsschmerz. Ist die Mobilität eingeschränkt, können knöcherne