Füße. Stefan Feiler
ist möglicherweise durch eine Bindegewebsschwäche, aber auch durch erbliche Bindegewebserkrankungen bedingt. In diesem Fall ist eine solche Hypermobilität (Überbeweglichkeit) bei der Bewegungsprüfung in der Regel rechts wie links gleich. Und es ist auch nicht nur ein Gelenkan beiden Füßen überbeweglich, sondern viele Gelenke erweisen sich als hypermobil.
Die Instabilität eines Gelenks geht in den meisten Fällen auf eine Verletzung der entsprechenden gelenkstabilisierenden Bänder zurück. Der Verdacht auf eine solche Instabilität wird bestärkt, wenn das gleiche Gelenk am anderen Fuß stabil ist.
Bei der Palpation habe ich ja schon die sensible Funktion der Fußnerven getestet. Es folgt nun die orientierende Prüfung der motorischen Funktion der Nerven, um festzustellen, mit welcher „Stromstärke“ ein Muskel von den Nerven versorgt wird. Hierzu lasse ich den Patienten seine Fußmuskeln gegen den Widerstand meiner Hand anspannen, und zwar die Fußheber, die Fußsenker, die Fußaußenrand- und die Fußinnenrandheber. Je nach Funktion der jeweiligen Nerven werden fünf Kraftgrade unterschieden. Kraftgrad 5 bedeutet, dass der Nerv die Muskulatur mit „voller Kraft“ arbeiten lässt. Kraftgrad 0 kommt der vollständigen Lähmung gleich.
Nachdem der Patient die Beschwerden beschrieben hat und ich die Füße wie erläutert untersucht habe, gehe ich mit ein bis zwei Arbeitsdiagnosen im Kopf zu spezifischeren Tests über. Diese Prüfvorgänge werde ich bei den Untersuchungstechniken der jeweiligen Erkrankungen von Fuß und Sprunggelenk in den folgenden Kapiteln noch genauer beschreiben. Sie sind in der Regel im Zusammenhang mit der für sie relevanten Erkrankung besser nachvollziehbar.
Röntgen
Es gibt nur wenige Probleme im Fuß- und Sprunggelenkbereich, bei denen ich ohne Röntgenuntersuchungen auskomme. Ich bin mir dabei aber sehr wohl der Tatsache bewusst, dass ich meine Patienten hierbei mit radioaktiven Strahlen beschieße.
Deshalb gilt beim Röntgen immer der Grundsatz: So viel wie nötig, aber so wenig wie möglich.
Kommt ein Patient beispielsweise wegen eines Hallux valgus, hat aber noch keine nennenswerten Beschwerden, fertige ich manchmal sogar gar kein Röntgenbild an. Beschwerdefreiheit muss in meinen Augen nicht behandelt werden. Ich halte nichts von der kosmetischen oder „prophylaktischen“ Operation eines Hallux valgus. Kommt der gleiche Patient zwei Jahre später mit vom Hallux valgus verursachten Schmerzen in meine Sprechstunde, müsste ich ohnehin neue Röntgenbilder machen. Bei Schwangeren verbietet sich das Röntgen grundsätzlich. Fuß- und Sprunggelenksbeschwerden (abgesehen von Knochenbrüchen) stellen nur in den allerwenigsten Fällen eine akute Bedrohung für die Gesundheit oder das Leben der Patientin dar.
[37 a–d] Prüfung der Kraft am Fuß durch Widerstandstests in vier Richtungen
Röntgen unter Belastung
Wie sollten die Röntgenbilder aufgenommen werden? Schon während der Untersuchung des Patienten überlege ich mir, inwieweit mir eine grobe Orientierung bezüglich des Fußskeletts ausreicht. Dann lasse ich von meiner Helferin zwei Bilder anfertigen: eine Aufsicht und ein Bild direkt von der Seite (Fuß in zwei Ebenen). Die Aufnahmen müssen immer im Stand gemacht werden. Ein Röntgenbild, das nicht im Stand angefertigt wurde, ist in der Fußchirurgie nicht verwendbar.
Hier haben Sie also ein weiteres und entscheidendes Qualitätsmerkmal für einen Fußspezialisten: Ein Arzt, der sich sehr häufig und ernsthaft mit Fußproblemen befasst, wird Ihre Füße immer unter Belastung röntgen! Ausnahmen sind nur Röntgenaufnahmen bei Verletzungen mit Verdacht auf einen Knochenbruch. Entsprechend groß ist manchmal die Verwunderung von Patienten, die sich mit falsch angefertigten Röntgenbildern in meiner Fußsprechstunde vorstellen, wenn ich sie erneut röntge. Leider bringt das eine zusätzliche Strahlenbelastung mit sich. Bisher hatten aber alle meine Patienten Verständnis dafür.
Natürlich gibt es Fälle und Fragestellungen, bei denen diese zwei Standardröntgenbilder nicht ausreichen. Das entscheide ich dann nach der klinischen Untersuchung der Füße von Fall zu Fall. Je nach Bedarf lasse ich dann noch Spezialaufnahmen anfertigen. Diese Aufnahmetechniken sind für Ärzte, die sich auf die Behandlung von Fuß- und Sprunggelenkerkrankungen spezialisiert haben, Routine. Selbstverständlich verfügen sie auch über die entsprechende technische Ausstattung. Die vorangehende Tabelle zeigt einige dieser Spezialaufnahmen.
[38 a–3] Standard Röntgenbilder: Aufsicht und Seitaufnahme im Stand
| SPEZIELLE ZUSATZAUFNAHMEN AM SKELETT VON FUSS UND SPRUNGGELENK | ||
| Fuß schräg |
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Darstellung der Fußwurzelknochen und Mittelfußgelenke ohne Überlagerung |
| Sprunggelenk von vorne mit oder ohne Belastung |
|
zusätzliche Beurteilung des oberen Sprunggelenks |
| Saltzman-Aufnahme |
|
Darstellung der Fersenachse im Verhältnis zum Unterschenkel |
| Axiale Fersenaufnahme |
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isolierte Darstellung des Fersenknochens in der Sohlenansicht |
| Brodén-Aufnahme des Sprunggelenks in Innen- oder Außendrehung |
|
Beurteilung des unteren Sprunggelenks |
| Sprinter- oder Panoramaaufnahme |
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Darstellung der Mittelfußköpfchen und der Sesambeine unter dem ersten Mittelfußknochen |
Ultraschall
Stellen Sie sich vor, Sie sind im Gebirge. Sie stehen mit dem Gesicht vor einer Felswand und rufen Ihren Namen. Kurz darauf hören Sie Ihr von der Felswand zurückgeworfenes Echo.
Bei der Sonographie oder Ultraschalluntersuchung wird vom Untersuchungshandstück ein Ton ins Gewebe geschickt, vergleichbar mit dem Rufen Ihres Namens im Gebirge. Ultraschall arbeitet allerdings mit so hoher Frequenz, dass Sie den Ton nicht mehr hören können. Gleichzeitig befindet sich im Untersuchungshandstück ein Detektor für die vom Gewebe reflektierten Schallwellen – vergleichbar mit Ihrem Ohr, das das Echo hört. Jetzt wandelt die Apparatur die registrierten Echosignale in ein Bild um und zeigt sie auf dem Untersuchungsmonitor an.
[39] Durchblutungsstörung des Sprungbeins mit Ödem (Wassereinlagerung) im Knochenmark