Evaluación y manejo pediátrico. Jorge Luis Garcia
bacterias que con mayor frecuencia causan esta inflamación en la niñez son Streptococcus pneumoniae (12 %) y Haemophilus influenzae no tipificable (56 %), Moraxella catarrhalis (22 %). Los neonatos, además de ser vulnerables a las anteriores bacterias, también pueden resultar afectar por los bacilos Gram negativos (10 %), Staphylococcus aureus y Streptococcus del grupo B. Las infecciones por S. pneumoniae han disminuido por la implementación de la vacuna contra este germen. La historia natural de la OMA tiene 5 etapas: tubotimpanitis, hiperemia, exudación, supuración (perforación) y mastoiditis aguda.
OMA recurrente
Consiste en la presentación de 3 o más episodios de OMA en 6 meses, o también de 4 o más episodios en 12 meses, con al menos algún episodio en los últimos 6 meses.
Otitis media con efusión o serosa (OME)
Es la presencia de líquido en el oído medio con ausencia de síntomas y signos agudos, como dolor, fiebre, otorrea, abombamiento de la membrana timpánica o eritema. Es causada por disfunción de la trompa de Eustaquio desencadenada por un proceso viral o como consecuencia de OMA, así se ha reportado entre el 40 y 60 % de los casos en niños. Entre las causas no infecciosas pueden encontrarse las alergias y alteraciones inmunológicas o mecánicas de la trompa de Eustaquio.
Inicialmente, el líquido acumulado en el oído medio es estéril, pero puede ser colonizado por bacterias de la nasofaringe, que dan origen a la OMA. Al realizar la otoscopia, el tímpano se nota opaco, inmóvil, con pérdida o desplazamiento del cono de luz, y puede estar abombado o retraído.
OME persistente u otitis media crónica (OMC) con efusión
Es la persistencia de líquido en el oído medio mayor durante 3 meses. Esta afección puede o no acompañarse de trastornos de audición y alteraciones en el comportamiento o el aprendizaje. No hay perforación de la membrana timpánica ni infección activa a diferencia de la OMC supurativa.
OMC supurativa
Esta es la forma más grave de otitis media, y se caracteriza por perforación de la membrana timpánica con persistencia de drenaje del oído medio por más de 6 semanas. El principal germen asociado es S. aureus resistente a meticilina. Pero también se encuentran otros gérmenes causates, como S. aureus sensible a meticilina, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Mycobacterium tuberculosis y anaerobios como Peptostreptococcus y Fusobacterium, así como hongos.
Su diagnóstico es clínico y puede presentarse con o sin colesteatoma, pero puede sospecharse de la existencia de esta alteración si el paciente presenta mareo, parálisis facial y restos de queratina en el oído medio.
La prevalencia de OMC supurativa en países en desarrollo puede llegar hasta el 45 %; su etiología es multifactorial y los factores de riesgo son los mismos que para OMA y OME. Estudios recientes han encontrado que en países desarrollados la inserción de tubos de timpanostomía podría ser un factor de riesgo para OMC supurativa y colesteatoma.
Factores de riesgo
Hay varios factores de riesgo para sufrir OMA (tabla 1), pero la disfunción de la trompa de Eustaquio parece ser el factor más importante en la etiología de la OMA, ya sea por obstrucción funcional o mecánica, o por permeabilidad exagerada que permite el flujo bacteriano hacia el oído medio desde la nasofaringe.
Tabla 1. Factores de riesgo para otitis media aguda y media con efusión
| • Edad.• Amamantamiento inadecuado.• Fumador pasivo.• Parto prematuro.• Alimentación en posición supina.• Ausencia de vacuna para neumococo.• Asistencia a guardería.• Historia familiar de OMAa recurrente.• Reflujo gastroesofágico.• Uso de chupete o biberón.• Hipertrofia de adenoides.• Rinitis alérgica.• Obesidad.• Síndrome de inmunodeficiencia.• Anomalías faciales o nasales congénitas.• Épocas de lluvia o invierno. |
| a OMA: otitis media aguda. |
Diagnóstico
En niños pequeños, el diagnóstico puede ser difícil. Los síntomas pueden ser leves o superponerse a los de infecciones agudas del tracto respiratorio superior.
El diagnóstico de OMA es clínico, requiere observar signos de inflamación y efusión del oído medio. Aunque entre el 30 y 50 % de los pacientes con OMA pueden ser asintomáticos; la fiebre y otalgia de inicio rápido o de signos inespecíficos, como la palpación, la tracción del pabellón o la necesidad de frotarse la oreja, son comunes en lactantes.
El diagnóstica se confirma si el paciente presenta abombamiento leve de la membrana timpánica y eritema intenso del tímpano, o abombamiento que pasa de moderado a grave, o si se hay inicio de otorrea no causada por otitis externa. La presencia de conjuntivitis purulenta puede indicar infección con H. influenzae no tipificable. Las técnicas utilizadas para detectar otitis media son las siguientes:
La otoscopia neumática
Esta técnica permite evaluar el tímpano en cuanto a posición y translucidez. Es común encontrarlo retraído o abombado y opaco cuando se padece OMA, también puede haber movilidad disminuida, cambio de color, eritema, niveles líquidos, perforación, bulas o retracciones.
La membrana timpánica opaca con disminución de la movilidad o presencia de nivel hidroaéreo en un niño con membrana timpánica neutral, sin signos inflamatorios, sugiere la existencia de OME.
La timpanometría
Es una prueba no invasiva que permite graficar la motilidad de la membrana timpánica como resultado de los cambios de presión de aire en el canal auditivo externo y comprobar una conducción auditiva normal (figura 1). Existen curvas que sugieren normalidad (curva A), efusión (curva B) o disfunción tubárica (C).
El líquido en el oído medio disminuye la distensibilidad de la membrana y la transmisión del sonido.
La reflectometría acústica
Esta técnica se emplea en el estudio de OME, y permite descartar con alta seguridad la presencia de líquido en el oído medio (especificidad del 99 %); sin embargo, su baja sensibilidad (57 %) hace necesario realizar la timpanometría (gold standard) cuando la reflectometría se considera alterada.
La audiometría
Con esta técnica es posible descartar alteraciones neurosensoriales y de conducción, y es muy importante para definir si se realiza o no tratamiento quirúrgico de la OME. No se puede efectuar en menores de 2 años; en ellos la audición se evalúa con potenciales evocados.
La timpanocentesis diagnóstica
Está indicada cuando los síntomas sistémicos persisten luego de 48 horas de haber iniciado la terapia antibiótica adecuada y en los siguientes pacientes: lactantes menores de 6 semanas con OMA; inmunocomprometidos; con recurrencia de OMA pocos días después de finalizada la terapia; con persistencia de derrame en el oído medio por más de tres meses; con sospecha de tener bacterias con resistencia al antibiótico. La timpanocentesis también es útil para estudios epidemiológicos.
Tratamiento
En el tratamiento de OMA (tabla 2) se tienen en cuenta la edad del paciente y la gravedad de la enfermedad.
La Academia Americana de Pediatría (AAP) propone no usar antibióticos en niños mayores de 6 meses con otitis unilateral no grave o en mayores de 2 años con otitis uni o bilateral no grave. En tales casos solamente se sugiere tratar el dolor. Es importante entregar información precisa a los padres y realizar control médico entre las 48 y 72 horas posteriores a la consulta inicial, teniendo en cuenta que el 20, 50 y 90 % de los episodios de otitis causados por S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis tienen resolución espontánea. Si en este tiempo el paciente empeora, hay que iniciar la administración de antibiótico.
Esta conducta podría disminuir costos, efectos adversos y resistencia bacteriana; sin embargo, es difícil realizarla en nuestro medio por la dificultad de llevar un seguimiento estricto. Cuando las complicaciones ocurren, estas suelen ser graves, y no se realiza un tratamiento adecuado; por tanto, es preferible recomendar el uso racional de antibióticos.
Antibióticos