Evaluación y manejo pediátrico. Jorge Luis Garcia
maxilar aguda asociada con infección de origen dentario y en sinusitis esfenoidal; además, es causa usual de complicaciones como infecciones orbitarias e intracraneanas. Los anaerobios del tracto respiratorio superior se encuentran en 8 % (infección de origen dental). P. aeruginosa y otros bacilos aeróbicos facultativos son hallados en pacientes con infección asociada al cuidado de la salud, inmunocomprometidos o con fibrosis quística.
La infección puede ser polimicrobiana en la tercera parte de los pacientes.
En los casos crónicos, los anaerobios (Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., etc.) ocupan el primer lugar junto con S. aureus y Streptococcus viridans.
Aproximadamente, entre el 5 y 10 % de las infecciones respiratorias superiores (IRS) en niños pequeños se complican con sinusitis aguda. Las IRS virales son el principal factor predisponente para tener sinusitis en el 80 % de los casos; el 20 % restante son secundarios a rinitis alérgica y a defectos anatómicos.
Fisiopatología
La neumatización de los senos paranasales varía durante la vida humana: los etmoidales y maxilares son permeables en el neonato a término; también lo son los esfenoidales aproximadamente hacia los 2 años de edad del niño, y los frontales, luego del sexto año. Igualmente, la anatomía, la ubicación, el tamaño y el trayecto de los ostium u orificios de drenaje se modifican con el transcurso de la edad.
El funcionamiento anormal de los senos paranasales, debido a la obstrucción del ostium de drenaje, la alteración de la actividad ciliar y el espesamiento de la secreción mucosa sinusal, favorece la sinusitis. Si la obstrucción del ostium es completa se genera presión negativa, reducción de la presión parcial de oxígeno, vasodilatación y trasudado. Las bacterias alcanzan el interior de los senos por los gradientes de presión originados.
Otros factores predisponentes son la obstrucción mecánica (hipertrofia adenoidea, desviación septal, tumor, cuerpo extraño, atresia de coanas), los factores sistémicos (inmunodeficiencia, trastornos de la motilidad ciliar, fibrosis quística), el trauma local (intubación nasotraqueal), los inflamatorios (rinitis alérgica, abuso de vasoconstrictores tópicos) y los factores ambientales (contaminación, cigarrillo, natación en agua contaminada).
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
Debe sospecharse la existencia de rinosinusitis aguda bacteriana no complicada en pacientes con IRS aguda, cuando presentan alguno de los siguientes patrones:
• Síntomas persistentes como tos, congestión o descarga nasal o ambas por más de 10 días y menos de 30 días, sin mejoría.
• Empeoramiento o reaparición de síntomas como tos, cefalea o fiebre después de mejoría inicial.
• Síntomas graves como fiebre superior a 39 °C y descarga nasal purulenta por más de 3 días consecutivos, duración de la fiebre por más de 48 horas, diferencia de infección respiratoria aguda (IRA) no complicada de origen viral. Los niños mayores pueden presentar dolor facial o dentario.
El examen físico puede mostrar secreción mucopurulenta en nariz o faringe posterior, eritema de mucosa nasal o faríngea, halitosis, OMA u OME concomitante, sensibilidad al palpar sobre senos maxilares o frontales; estos son signos de limitada utilidad para el diagnóstico etiológico.
Imágenes
En la radiografía de senos paranasales se hallan signos de opacificación difusa del seno, edema de mucosa de al menos 4 mm o nivel hidroaéreo. Estos indicios se observan tanto en sinusitis viral como bacteriana. La ultrasonografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) de senos paranasales no diferencian la sinusitis aguda bacteriana de la IRA no complicada, por lo tanto, no están indicados.
La TC y la RM (con contraste) se indican si se sospechan complicaciones orbitarias como absceso subperióstico, celulitis orbitaria, absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso. Las complicaciones neurológicas incluyen empiema subdural o epidural, trombosis venosa, absceso cerebral y meningitis.
Otras ayudas diagnósticas
La endoscopia puede localizar pus dentro de la cavidad nasal y tomar muestras para cultivo en el seno comprometido.
En la sinusitis aguda recurrente se realizan estudios en busca de la causa (inmunodeficiencias IgA e IgG, fibrosis quística, trastornos de la motilidad ciliar, reflujo gastroesofágico o anomalías anatómicas que obstruyan uno o más senos).
Las indicaciones para referir a otorrinolaringología para aspiración de seno maxilar son las siguientes: no mejoría con antibioticoterapia, dolor facial intenso, huéspedes inmunocomprometidos, complicaciones orbitarias o intracraneanas.
Tratamiento
Aunque, como en OMA, se puede plantear una conducta expectante, pues algunos casos mejoran sin tratamiento antibiótico, los estudios muestran mejores tasas de curación con la terapia antibiótica (tabla 4).
La AAP en su guía de 2013 recomienda el uso inmediato de antibiótico en casos con inicio grave o empeoramiento de los síntomas, por el riesgo de complicaciones orbitarias y neurológicas en estos pacientes.
Tabla 4. Tratamiento de sinusitis bacteriana
| Antibiótico | Dosismg/kg/día | Frecuencia, vía administración | Indicación |
| Amoxicilina | 90 | Cada 8 horas, VOa | Casos no complicados sinsospecha de resistencia |
| Amoxicilina más clavulanato | 90 | Cada 12 horas, VOa | Sospecha de resistencia, enfermedad moderada o grave, sinusitis crónica. |
| Ceftriaxona.cefotaxime | 50150-200 | Cada 24 horas, IMbCada 6 horas, EVc | No tolerancia a VOa,sinusitis no complicada que requiera tratamiento parenteral |
| Cefuroximacefpodoxima | 3010 | Cada 12 horas, VOa | Alergia a amoxicilina |
| Vancomicina | 40-60 | Cada 6 a 8 horas, EVc | Asociada a cefalosporina, sinusitis complicada, SIRSd |
| a VO: vía oral. b IM: intramuscular. c EV: endovenosa. d SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.No debe superarse la dosis máxima diaria de un adulto. | |||
Las irrigaciones nasales con solución salina evitan la acumulación de secreciones, disminuyen su viscosidad, permeabilizan el meato y tienen efecto vasoconstrictor leve. Los antihistamínicos no se usan para tratar la sinusitis aguda bacteriana, pero se emplean si hay rinitis alérgica subyacente igual que los corticoides intranasales. Los descongestionantes y mucolíticos no están indicados.
Indicación quirúrgica
Si hay factores anatómicos predisponentes (pólipos, espolones, etc.) o complicaciones. La punción directa del seno o la aspiración selectiva de los meatos se emplea para aliviar el dolor y obtener una mejoría más rápida en niños gravemente enfermos o tóxicos, pacientes sin respuesta a terapia adecuada, inmunocomprometidos y en estudio de fiebre de origen desconocido. Obviamente hay que manejar la patología de base.
Indicaciones para hospitalización
Compromiso sistémico, complicaciones locales o de sistema nervioso (celulitis orbitaria y periorbitaria, trombosis del seno cavernoso, osteomielitis del maxilar o frontal, meningitis, abscesos cerebrales, etc.) o si no hay evolución favorable con el tratamiento ambulatorio.
Se solicita interconsulta con otorrinolaringología en todos los pacientes y con oftalmología, neurología e infectología pediátricas, según sea el caso.
Faringoamigdalitis aguda
Definición
Es un proceso agudo febril, de origen generalmente infeccioso, que cursa con inflamación de las mucosas de la faringe y las amígdalas faríngeas, en donde se puede observar eritema, edema, exudados, úlceras o vesículas.
Etiología
En niños sanos los siguientes agentes infecciosos representan más del 90 % de las causas de faringoamigdalitis aguda (FAA): Streptococcus pyogenes o Streptococcus del grupo A (SGA); adenovirus; virus de la influenza