Evaluación y manejo pediátrico. Jorge Luis Garcia
que se da manejo expectante. Un metaanálisis realizado en 2013 (1409 niños) mostró resolución del dolor en los 3 primeros días en el 50 % de los pacientes tratados, mientras que el 90 % de los que no recibieron antibiótico presentaron resolución a los 7-8 días.
Tabla 2. Tratamiento de otitis media aguda
| Antibiótico | Dosis mg/kg/día | Frecuencia y vía de administración | Indicación |
| Amoxicilina | 90 | Cada 8 horas, VOa | Paciente sin riesgo de neumococo resistente y como primera línea en caso de existir este riesgo. |
| Amoxicilina más clavulanato | 90 | Cada 12 horas, VOa | Respuesta no adecuada a amoxicilina a las 48 horas, OMAb recurrente o sospecha de infección por H. influenzae (conjuntivitis purulenta) |
| CefuroximaCefpodoxime | 3010 | Cada 12 horas, VOaCada 12 horas, VOa | Alergia a penicilina con reacción tardía. |
| Azitromicina | 10 | Cada 24 horas, VOa | Alergia a penicilina con reacción inmediata |
| Ceftriaxona | 50 | Cada 24 horas, IMc | Alergia a penicilina con reacción tardía, falla con amoxicilina más clavulanato en OMAb recurrente |
| Clindamicina | 30 | Cada 8 horas, VOa | Falla con amoxicilina más clavulanato en OMAb recurrente |
| a VO: vía oral. b OMA: otitis media aguda. c IM: intramuscular.No debe superarse la dosis máxima diaria de un adulto. | |||
En pacientes con riesgo de neumococo resistente (tabla 3), se usa como medicamento de primera línea la amoxicilina en dosis altas; esto mejora la penetración del antibiótico en el oído medio, incrementa la concentración inhibitoria mínima (CIM) y supera la resistencia a la penicilina asociada con proteína ligada a la penicilina (penicillin binding protein, PBP) en S. pneumoniae.
Tabla 3. Factores de riesgo de neumococo resistente
| • Menores de 2 años.• Acudir a guarderías.• Antibióticos en los últimos 3 meses.• Fumadores pasivos. |
En caso de que el paciente presente alergia por el uso de penicilina, existen otras opciones, como macrólidos y cefalosporinas de segunda o tercera generación.
La resistencia a macrólidos o lincosamidas es común (25 a 35 %) en las cepas de S. pneumoniae, y generalmente estos antibióticos no erradican H. influenzae. Se ha abandonado el uso de trimetoprim sulfametoxazol y eritromicina sulfisoxasol por la ineficacia asociada a la resistencia.
La amoxicilina sigue siendo el medicamento de elección para pacientes de bajo riesgo. Todos los demás antibióticos mencionados se emplean en las dosis usuales. No se aconseja emplear cefalosporinas de primera generación para el tratamiento de OMA.
La duración del tratamiento con antibiótico oral debe ser de 10 días para niños menores de 2 años y de 7 días para niños mayores de 2 años con síntomas leves o moderados. La duración del tratamiento con ceftriaxona IM es de 3 días.
Ocurren fallas en el tratamiento por infección viral asociada, no adherencia al manejo, resistencia bacteriana, CIM en oído medio disminuida, inmunosupresión, reinfección y fármacos mal seleccionados.
Otras medidas adicionales
• Analgésico o antiinflamatorio en los pacientes sintomáticos. No se recomiendan antihistamínicos a menos que haya sustrato alérgico, tampoco vasoconstrictores tópicos o sistémicos, esteroides ni inmunoterapia.
• Es recomendable permeabilizar las fosas nasales con suero salino isotónico.
• La lactancia o alimentación debe hacerse con el niño en posición semisentado.
• En los casos de supuración aguda o crónica se puede secar el conducto auditivo externo con una mecha absorbente acondicionada para tal fin.
• En otorrea crónica son útiles las gotas óticas de ciprofloxacina al 0,3 % con o sin corticoide.
OME
Requiere observación durante máximo 3 meses. Si persiste se debe evaluar la audición y revisar si hay trastornos del comportamiento o dificultades en el aprendizaje. En los casos de pérdida de audición superior a 20 decibeles o cambios en el comportamiento o rendimiento escolar, se recomienda timpanostomía con o sin tubos de ventilación. Otros autores prefieren antibióticos hasta por 3 ciclos, tratamiento corto de esteroides sistémicos (prednisolona), especialmente en mayores de 3 años; si no mejoran, hacen el abordaje quirúrgico, incluso con adenoamigdalectomía.
Otitis media recurrente
Implica realizar un tratamiento con amoxicilina clavulanato. Si hay falla terapéutica, se recomienda usar ceftriaxona o clindamicina. Si no hay mejoría clínica, se aconseja la remisión a otorrinolaringología. No se aconsejan tratamientos profilácticos.
Conducta quirúrgica
Se realiza en casos recurrentes sin respuesta al tratamiento médico, cuando hay pérdida de 20 decibeles de audición bilateral en OME o cuando se sospechan complicaciones. La miringotomía terapéutica se reserva para pacientes con otalgia intensa que no cede; en estos casos, se utilizan antibioticoterapia y analgesia adecuadas.
Complicaciones
Pueden ser locales o sistémicas: OME y sordera, perforación timpánica, colesteatoma, otomastoiditis, alteración del lenguaje, meningitis, trombosis del seno cavernoso, absceso cerebral. Cada una de estas complicaciones requiere un manejo y una rehabilitación específicos.
Remisión al otorrinolaringólogo
Esta remisión se efectúa luego de hacer un manejo adecuado en los casos de OMA recurrente, OME con pérdida de audición o trastornos del aprendizaje, OMC, complicaciones, otras patologías respiratorias superiores asociadas (sinusitis y faringoamigdalitis crónica, hipertrofia de adenoides muy sintomática).
Prevención
La vacuna antineumocócica conjugada tiene efectividad en el 9 o 12 % de los casos para prevenir la OMA o sus recurrencias; también ha sido útil para erradicar el estado de portador. Otra inmunización importante para disminuir la frecuencia de OMA es la vacuna contra el virus influenza. En cambio, la vacuna contra el H. influenzae tipo b (Hib) no resulta útil, puesto que el H. influenzae no tipificable es el principal causante de OMA.
Sinusitis
Definiciones
Sinusitis
Es la inflamación de la mucosa de uno o más senos paranasales causada por irritantes ambientales, alergia, infección viral, bacteriana o micótica. Generalmente hay compromiso de la mucosa nasal, por lo que se utiliza el término de rinosinusitis de manera intercambiable.
Sinusitis aguda
Consiste en la inflamación o infección de las cavidades paranasales que se resuelve en un tiempo inferior a 30 días.
Sinusitis subaguda
Los síntomas se resuelven entre 30 y 90 días.
Sinusitis crónica
Tiene una evolución de más de 3 meses con persistencia de síntomas (tos, rinorrea, obstrucción nasal). Puede derivarse de infecciones o causas no infecciosas, como alergia, disquinesia ciliar, reflujo gastroesofágico, fibrosis quística o efecto de la contaminación ambiental.
Sinusitis aguda recurrente
Recibe este nombre porque en 6 meses se presentan 3 episodios de menos de 30 días de duración, separados por intervalos asintomáticos superiores o iguales a 10 o 4 días, o más episodios en un año.
Etiología
El rinovirus, la influenza, la parainfluenza y los adenovirus desempeñan un papel importante en la etiología de las sinusitis, y también actúan como factores predisponentes de esta enfermedad.
Los patógenos que se aíslan con mayor frecuencia en la sinusitis aguda bacteriana son los mismos que causan OMA, S. pneumoniae (30 %), H. influenzae no tipificable (30 %) y M. catarrhalis (10 %). En menor porcentaje se han encontrado Streptococcus de grupos A y C, Eikenella corrodens y Moraxella spp.