Evaluación y manejo pediátrico. Jorge Luis Garcia
bienestar de la población, a partir de las prioridades y metas definidas en el Plan Decenal de Salud Pública y los Planes Territoriales de Salud. El artículo 5 de la Resolución 429 de 2016 establece que la operación del MIAS comprende 10 componentes, entre los cuales se encuentra la regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS).
El Ministerio de Salud y Protección Social emitió la Resolución 3202 de 2016 [4], mediante la cual brinda la orientación técnica a los integrantes del sistema de salud para la elaboración, la implementación, el seguimiento y la evaluación de las RIAS. La gestión integral del riesgo en salud se concreta en las RIAS, mediante intervenciones en salud, valoración integral del estado de salud (incluye intervenciones de valoración y detección temprana), evaluación del contexto social y de redes de apoyo social y comunitarias, revisión de la dinámica familiar, estimación de las condiciones ambientales y del saneamiento básico de los entornos, así como protección específica, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos.
La Resolución 3280 de 2018 [5] adopta los lineamientos técnicos y operativos de la ruta integral de atención para la promoción y mantenimiento de la salud y establece las directrices y normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
El Ministerio de Salud y Protección Social modifica la política de atención integral en salud (PAIS) y adopta el modelo de acción integral territorial (MAITE) mediante la expedición de la Resolución 2626 de 2019 [6]. El artículo 6 de dicha resolución establece el desarrollo de la PAIS y el uso del modelo MAITE, «conformado por el conjunto de acciones y herramientas que, a través de acuerdos interinstitucionales y comunitarios, orienta la gestión de los integrantes del sistema de salud en el territorio para responder a las prioridades de salud de la población y contribuir al mejoramiento de la salud, la satisfacción de la expectativas de los ciudadanos y a la sostenibilidad del sistema, bajo el liderazgo del departamento o distrito».
La Resolución 2626 de 2019 rige a partir de la fecha de publicación 27 de septiembre de 2019 y deroga las Resoluciones 429 de 2016 y 489 de 2019.
Entrevista clínica del adolescente
Los aspectos para tener en cuenta en la atención del adolescente son mantener la privacidad y la confidencialidad, escuchar con respeto, desarrollar empatía, tranquilizar al paciente que está preocupado por sus cambios y problemas, educar e involucrar a la familia. Se utiliza un lenguaje sencillo, claro, que el adolescente entienda. Se debe ser conscientes del valor que tiene el ser humano que se está atendiendo, recordando que todos hemos sido adolescentes.
Objetivos de la entrevista [7]
• Identificar cuál es el problema en las diferentes áreas, biológica, psicológica, emocional, social o escolar. Es importante establecer quién detectó el problema (los padres, el adolescente, los hermanos, la escuela) y determinar el motivo de la consulta del adolescente y su impacto en el entorno. Siempre hay que tener presente la llamada “agenda oculta”, que es cuando un síntoma es solo el reflejo de otro.
• Valorar el desarrollo madurativo psicosocial, determinando qué redes de apoyo tiene y cómo estas pueden influir.
• Prevenir los problemas de salud que el adolescente pudiera presentar en el futuro, según sus factores de riesgo.
• Establecer una buena relación entre el médico y el paciente para asegurar controles y seguimiento.
• Para hacer esta tarea didáctica, utilizamos acrónimos; por ejemplo, el propuesto por García-Tornel. Factores. Familia. Amistades. Colegio. Tóxicos. Objetivos. Riesgos. Estima. Sexualidad [7].
Tipos de adolescentes
• Hablador: corresponde a los adolescentes que hablan constantemente para no entrar en temas delicados que pudieran ser conflictivos para él, agrandan sus victorias para desviar la atención. Utilizan la palabra como una barrera. En este tipo de pacientes es relevante analizar qué es lo que verdaderamente quiere decir, por ejemplo: “Veo que te gusta mucho hablar de tal tema. ¿Por qué?”.
• Silencioso: el objetivo de la conversación con estos adolescentes es romper la barrera, la cual puede ser generada porque sus padres los han obligado a ir a una consulta, de modo que perciben al médico como una figura de poder que está confabulado con los padres. Se recomienda usar frases como “Me imagino cómo te sientes”.
• Enojado-agresivo: Son los adolescentes más difíciles de abordar; no hay que entrar en discusión o enojarse con ellos. En estos casos la agresividad puede ser reflejo de un mecanismo de defensa; si es posible, es necesario identificar la causa y ofrecer posibles ayudas.
• Triste y llora: las lágrimas pueden favorecer la relación entre el médico y el paciente porque los acerca. En estos casos la recomendación es acompañarlo con el silencio, dar espera y prepararse para escuchar.
Fases de la entrevista
• Fase inicial o acoplamiento: es una etapa fundamental en donde está en juego la confianza que va a facilitar el trabajo. Es importante que el profesional se presente como “el médico del adolescente”, y que atenúe el sentimiento de amenaza que pudiera sentir el adolescente. Es importante explicarle el orden de la entrevista y decirle que posiblemente necesitará un tiempo a solas con él. Si llegara a necesitarse un tiempo a solas con el acompañante, lo recomendado es informar previamente al adolescente y los motivos por los que se justifica su ausencia. De igual manera, es importante que primero se establezca la confianza abordando temas informales, como los pasatiempos o los amigos, para luego abordar temas que pudieran ser más delicados para el adolescente.
• Fase intermedia o exploratoria: durante este proceso es importante explicarle los motivos de la entrevista, qué puede esperar de esta, realizar la exploración física, indagar de una forma organizada todos los aspectos y establecer los objetivos de trabajo.
• Fase de cierre o resolutiva: en esta etapa se explican los hallazgos encontrados durante la entrevista y las conclusiones. Se programagan los controles y se establece un plan terapéutico. Es de gran relevancia aclarar todas las dudas o preocupaciones, siempre felicitar al paciente por los logros y esfuerzos.
Factores que influyen en la entrevista
Relacionados con el adolescente
• Dudas de la garantía y la confidencialidad de la entrevista.
• Tendencia a infravalorar sus problemas en salud, por la idea de que a él no le suceden cosas de los adultos, pero tampoco de los niños (etapa que ya pasaron).
• Temor a que durante la entrevista o el examen físico se conozcan situaciones que el adolescente quiere mantener ocultas o no sabe cómo enfrentar. Por ejemplo, inicio de vida sexual, abuso sexual, uso de psicoactivos, etc.
• Desconocimiento acerca de los lugares donde puede consultar. En Colombia, hoy en día se establecen programas denominados “servicios amigables”, donde se busca dar una atención integral al adolescente.
Relacionados con el sistema de salud
• Exigencia por parte de los diferentes niveles de atención de que el adolescente se identifique; esto puede generar pérdida de la confidencialidad.
• Necesidad de citas previas, a pesar de que muchas veces el horario del adolescente es variable o su problema no da espera para una consulta previamente asignada.
• Espacios adecuados para la atención.
Relacionados con el profesional de salud
• Al profesional de la salud no le gusta la atención del adolescente, por lo que se enfoca solo en las molestias físicas y lo hace con prontitud, mientras deja de lado los demás aspectos psicosociales.
• Limitación del tiempo para la atención del adolescente.
• Estar acostumbrado a minimizar los problemas de los pacientes.
• Dificultad en el abordaje de temas como la sexualidad y la anticoncepción, que pudieran plantear problemas con el adolescente o los padres.
• Presencia