Evaluación y manejo pediátrico. Jorge Luis Garcia
versicolor
Claudia Paola Acevedo Villafañe
Ana Ilce Vera García
Definición
Infección fúngica superficial y asintomática de la capa córnea, producida por levaduras saprofitas, lipofílicas, del género Malassezia furfur (antes llamada Pityrosporum oval o Pitirosporum orbiculare).
Etiología y fisiopatología
La Malassezia furfur se observa en forma de levadura, cuyo paso a forma filamentosa desencadena la aparición de la enfermedad; es una levadura saprofita que se encuentra con mayor frecuencia en zonas de la piel que presentan abundante producción sebácea.
La Malassezia furfur se ha identificado como el agente causante más frecuente, aunque también han sido implicadas la M. globosa y la M. sympodialis.
Epidemiología
Tiene una distribución mundial. Se presenta con mayor frecuencia en áreas de climas calientes y ambientes húmedos. Se transmite por contacto directo con las lesiones en la fase de descamación.
Tiene mayor prevalencia en los adolescentes y los adultos jóvenes. Entre los factores predisponentes se encuentran la predisposición genética, la desnutrición, la inmunodeficiencia (SIDA), los niveles plasmáticos elevados de cortisol, el ambiente cálido y húmedo, la oclusión, la aplicación de aceites corporales, el uso de anticonceptivos orales y la sudoración excesiva. No está relacionada con la falta de higiene.
Diagnóstico
Además de la sospecha clínica, se realizan estudios micológicos que se detallan más adelante.
Manifestaciones clínicas
La infección se localiza principalmente en la parte superior del tronco, el cuello y los brazos, pero en niños suele aparecer con frecuencia en la cara. Se caracteriza por manchas finas, escamosas, pigmentadas o hipocrómicas, con formas circulares de tamaño medio o pequeño, con bordes bien definidos y con una tendencia a unirse y a afectar áreas extensas. Las escamas se desprenden fácilmente al rascarse con las uñas y producen el “signo de la uñada” o el “signo de la viruta”, que corresponde al desprendimiento fácil y homogéneo de la queratina al hacer un raspado suave con la uña. Por lo general, las lesiones no son pruriginosas, aunque algunos pacientes se quejan de prurito leve. Tiene una evolución crónica y tiende a recurrir con frecuencia.
El color de las lesiones varía de acuerdo con el pigmento y la exposición de la piel. Las lesiones expuestas a la luz solar en general son más claras que la piel normal, pero parecen más oscuras sobre superficies cutáneas cubiertas, de ahí el término versicolor.
Exámenes de laboratorio
Las escamas observadas con el microscopio mediante preparaciones en fresco con KOH o tinciones con azul de metileno revelarán las agrupaciones características de las levaduras y algunos breves fragmentos de hifas (aspecto de “espagueti a la boloñesa”). El estudio con lámpara de Wood revela una fluorescencia amarilla brillante.
Diagnóstico diferencial
Deben excluirse otras dermatosis discrómicas, como la pitiriasis alba, la eritrasma, el vitíligo, la sífilis secundaria, la dermatitis seborreica y la pitiriasis rosada.
Tratamiento
El agente causal es un saprofito humano normal, por lo que a pesar del tratamiento no se erradica de la piel y el trastorno recidiva en las personas predispuestas. Se recomienda tratamiento tópico con un champú de sulfuro de selenio al 2,5 % (selsun amarillo), que debe aplicarse en una capa delgada continua desde la cara hasta las rodillas, durante 30 minutos, una vez al día durante 7-10 días, y usarlo mensualmente durante 3 meses, a fin de evitar recaídas. Se les explicará a los pacientes que la piel se pigmentará nuevamente varios meses después de aplicar el tratamiento correcto. También se puede utilizar ketoconazol champú, ciclopiroxolamina tópica o pitirionato de zinc en champú, con similar eficacia.
En los casos que sean recurrentes, puede emplearse fluconazol oral, en dosis única. Para obtener los mejores resultados del tratamiento y para evitar recurrencias o reinfecciones, es aconsejable tener una higiene personal más cuidadosa, o usar ketoconazol champú, en forma de jabón de baño. No obstante, la afección puede desaparecer espontáneamente. Algunas veces, para que sea evidente la mejoría, solo es suficiente el cambio de clima. El mecanismo del tratamiento debe explicarse claramente a la familia para evitar el sobretratamiento, la desobediencia o la decepción.
Puntos clave
• La pitiriasis versicolor es una infección fúngica superficial y asintomática de la capa córnea, producida por levaduras saprofitas, lipofílicas, del género Malassezia.
• Se transmite por contacto directo con las lesiones en la fase de descamación.
• Se recomienda tratamiento tópico, pero debido a que el agente etiológico hace parte de la flora cutánea saprofita, no se erradica de la piel y tiende a la recurrencia.
Lecturas recomendadas
Rios-Yuil JM. Pityriasis versicolor: clinical spectrum and diagnosis. Current Fungal Infection Reports. 2016;10(3):121-125.
Renati S, Cukras A, Bigby M. Pityriasis versicolor. BMJ. 2015;7:350.
Plensdorf S, Livieratos M, Dada N. Pigmentation Disorders: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2017;96(12):797-804.
Displasia del desarrollo de la cadera
Luis José Céspedes Pinto
Definición y etiología
La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) abarca un grupo de anormalidades, que incluyen displasia sin inestabilidad, inestabilidad leve y luxación de la cadera. Ocurre por alteraciones en el desarrollo de la morfología acetabular y femoral, que están asociadas a la excesiva elasticidad de la cápsula articular, la cual es insuficiente para mantener la cabeza femoral dentro del acetábulo.
Los factores de riesgo para presentar DDC son la presentación podálica del bebé en el tercer trimestre de vida (sin importar si nace vía vaginal o cesárea), la historia familiar y el hecho de pertenecer al sexo femenino; además, en los recién nacidos y los lactantes, puede ser causada por la envoltura incorrecta de sus miembros inferiores. Algunas comunidades, sobre todo, de climas fríos (como ocurre en nuestra zona andina), o en ciertos grupos indígenas, mantienen a los bebés con las extremidades inferiores fuertemente unidas con mantas en forma de rollo; esta posición en aducción imprime fuerza lateral y anterior a las cabezas femorales, lo cual disminuye el contacto femoro-acetabular y puede aumentar el riesgo de displasia. Lo más apropiado es mantener las extremidades libres, y si el niño va a permanecer en una posición fija, sus caderas deben estar en abducción y flexionadas (figura 1).
No se ha demostrado que ser primogénito, la gestación múltiple de la madre, la macrosomía, las deformidades en los pies, la tortícolis muscular congénita y el antecedente de oligoamnios aumenten el riesgo de DDC no sindromática.
En nuestro país, los problemas del sistema de salud y la poca información que se les brinda a los padres, principalmente en áreas rurales y en estratos socioeconómicos bajos, favorece que a la consulta del ortopedista sigan llegando pacientes mayores de un año con luxación de caderas.
Epidemiología
La incidencia global de DDC no se conoce completamente por falta de una definición universal. Ha sido reportada con un cómputo de 3-4 casos por 1000 nacidos vivos, e incluso con más frecuencia. En el 60 % de los casos se afecta la cadera izquierda; en el 20 %, la derecha, y en el 20 %, ambas. Hasta un 40 % de pacientes a quienes se les había diagnosticado displasia unilateral presentaban displasia leve en la cadera contralateral.
Figura 1. Forma correcta de cargar a los bebés, con abducción y flexión de caderas