Evaluación y manejo pediátrico. Jorge Luis Garcia
impétigo contagioso es causado por Streptococcus pyogenes o estreptococo del grupo A (SGA), aunque actualmente se considera que Staphylococcus aureus es una de sus principales causas en países industrializados, mientras que S. pyogenes sigue siendo el responsable de esta infección en los países subdesarrollados. S. aureus produce toxinas que afectan a Streptococcus; estas toxinas pueden ser la causa del aislamiento de S. aureus en las lesiones causadas predominantemente por Streptococcus. Las lesiones de impétigo pueden desarrollarse dentro de las 2 semanas siguientes a un trauma menor, como la picadura de un insecto, las abrasiones, las laceraciones o las quemaduras.
El impétigo ampolloso es ocasionado por S. aureus fago 71 del grupo II. Aproximadamente, el 30 % de la población es colonizada en las fosas nasales por dicho microorganismo. La bacteria a menudo se disemina desde la nariz hasta la piel normal en 11 días. S. aureus se transmite de una persona a otra a través del contacto directo, entrando por la piel aparentemente sana.
En la actualidad, en un 60 % se encuentran formas mixtas en algunos pacientes, en quienes se hospedan ambos agentes. En recién nacidos el estreptococo del grupo B es causante de impétigo.
Epidemiología
Es la infección cutánea bacteriana más común en los niños; comprende aproximadamente el 10 % de los trastornos cutáneos. El pico de incidencia se presenta durante el verano y el otoño. Su incidencia es igual en ambos sexos.
El impétigo contagioso representa más del 70 % de los casos de impétigo; es más común en niños entre los 2 y 5 años de edad; mientras que el impétigo ampolloso es más frecuente en neonatos y lactantes, aunque cualquiera de los dos puede presentarse a cualquier edad.
Es muy frecuente la historia de hacinamiento, mala higiene y trauma menor de la piel. La infección se disemina por contacto directo de una persona a otra y por autoinoculación a través de los dedos, las toallas o la ropa.
Diagnóstico
Usualmente el diagnóstico se basa en las características clínicas.
Manifestaciones clínicas
El impétigo contagioso se desarrolla después de una colonización bacteriana de piel previamente lesionada (un rasguño, una abrasión o una picadura de un insecto). Las extremidades, el tronco o la cara pueden estar comprometidos. Al principio se presenta como una pequeña pápula o vesícula eritematosa; posteriormente va creciendo hasta que se rompe de manera repentina y produce una vesícula amarillenta que al secarse deja una costra mielicérica (por el color similar al de la miel). Las lesiones pueden ser pruriginosas y se pueden encontrar adenopatías regionales, aunque los síntomas sistémicos son inusuales. Si no se administra el tratamiento, las lesiones se diseminan por autoinoculación y se resuelven espontáneamente en 2 semanas sin dejar cicatrices.
El impétigo ampolloso puede desarrollarse sin evidencia de trauma en piel, se observan lesiones de mayor tamaño, con ampollas flácidas y de contenido inicialmente amarillo claro que evoluciona a purulento, las ampollas se rompen fácilmente y dejan expuesta una erosión húmeda rodeada por un borde delgado de escamas. Usualmente se presenta en tronco, axilas y extremidades, aunque también se afecta el área del pañal. El cuadro es asintomático, pero ocasionalmente puede haber febrícula o sensación de ardor.
Exámenes de laboratorio
La tinción de Gram del material obtenido de las lesiones puede proporcionar un diagnóstico de presunción. Un cultivo en un antibiograma confirma el diagnóstico y sirve como ayuda para determinar la susceptibilidad antibiótica; no obstante, los cultivos rutinarios de las lesiones del impétigo no están indicados, ya que, a menudo, ponen de manifiesto tanto estreptococos como estafilococos, y, además, es posible que no se pueda determinar el patógeno primario a partir de los resultados del cultivo.
Diagnóstico diferencial
El impétigo contagioso puede confundirse con varicela, dermatitis aguda por contacto y algunas dermatofitosis. En el recién nacido el diagnóstico diferencial del impétigo ampolloso incluye la epidermolisis ampollosa, la mastocitosis ampollosa, la infección herpética y las fases iniciales del síndrome de piel escaldada. En los niños mayores, especialmente los que no respondan al tratamiento, hay que descartar la dermatitis alérgica de contacto, las quemaduras, el eritema multiforme, la dermatosis ampollosa crónica de la niñez, el pénfigo y el penfigoide ampolloso.
Tratamiento
Medidas específicas
Una buena higiene, especialmente el lavado de manos y el tratamiento precoz de los pacientes infectados, ayuda a limitar su diseminación en la comunidad. Los niños con impétigo deben ser retirados de las guarderías o colegios hasta 24 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico. Se debe evitar el contacto físico cercano mientras las lesiones estén presentes.
Medidas farmacológicas
El tratamiento sistémico es discutido por algunos profesionales, pero es muy efectivo ya que ayuda a resolver la infección más rápido y definitivamente disminuye las complicaciones. El antibiótico sistémico de elección en el impétigo contagioso es la penicilina, administrada en dosis única intramuscular de penicilina benzatínica (para pesos menores de 25 kg, 600.000 UI, y para pesos mayores de 25 kg, 1’200.000 UI), o penicilina V oral en dosis de 25.000-100.000 UI/kg/día cada 6-8 horas durante 10 días. En pacientes alérgicos a la penicilina se utiliza la eritromicina oral en dosis de 30-50 mg/kg/día cada 6 horas durante 10 días.
Los pacientes con impétigo ampolloso deben recibir una cefalosporina de primera generación, como la cefalexina o la cefradina en dosis de 50 mg/kg/día cada 8-12 horas durante 14 días.
El tratamiento tópico es una adición terapéutica valiosa con el uso de fomentos secantes (acetato de aluminio). Los antibióticos tópicos más usados y efectivos son el ácido fusídico y la mupirocina aplicados 2-3 veces al día respectivamente durante 7 días. La profilaxis se realiza utilizando mupirocina intranasal en los pacientes y los portadores sanos, con el objetivo de eliminar el estado de portador de una cepa virulenta.
Complicaciones
Son infrecuentes. El 2-5 % de los pacientes con impétigo contagioso pueden desarrollar glomerulonefritis aguda posestreptocócica, ocasionada por cepas nefritogénicas de Streptococcus pyogenes, sobre todo, entre los 3-7 años. También puede complicarse con ectima, fiebre escarlatina, erisipela, celulitis y linfangitis.
El impétigo ampolloso puede complicarse con celulitis, linfangitis y bacteriemia con subsiguiente neumonía, osteomielitis, artritis séptica y septicemia.
Puntos clave
• Infección primaria superficial de la piel, altamente contagiosa causada por Staphylococcus aureus o estreptococo betahemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes).
• Dos variantes clínicas son reconocidas: el impétigo contagioso o no ampolloso y el impétigo ampolloso.
• El impétigo contagioso se presenta con mayor frecuencia en la edad preescolar, mientras que el ampolloso se da durante el periodo neonatal.
• El tratamiento farmacológico está encaminado a la prevención de la diseminación de las lesiones y a evitar las complicaciones.
Lecturas recomendadas
Mistry RD. Skin and soft tissue infections. Pediatr Clin N Am. 2013;60:1063-1082.
Larru B, Gerber JS. Cutaneous bacterial infections caused by Staphylococcus aureus and Streptococcus pyogenes in infants and children. Pediatr Clin N Am. 2014;61:457-478.
Hartman H, Banvard C and Juckett G. Impetigo: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2014;90(4):229-235.
Koning S; Van der Sande R; Verhagen AP; Van Suijlekom-Smit LW; Morris AD; Butler CC; Berger M; van der Wouden JC. Interventions for impetigo. [Review] Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD003261; PMID: 15106198. Disponible en: from:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003261.pub3/
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