Evaluación y manejo pediátrico. Jorge Luis Garcia
subluxación o luxación (figura 6).
Figura 6. Radiografía anteroposterior de pelvis, que muestra los arcos de Shenton y de Calvé
Otra medida utilizada es el índice acetabular, ángulo formado por una línea que une un punto en el borde externo del acetábulo y otro en el borde interno del acetábulo y por la línea H. El índice acetabular es aproximadamente de 30°, más o menos 3, en el nacimiento y disminuye aproximadamente 1° por mes hasta los 6 meses y 0,5° entre los 6 meses y un año. Como regla general, el índice acetabular debe ser menor de 25° al año y menor de 22° a los 2 años (figura 7).
Figura 7. Forma correcta de medir el índice acetabular
Las líneas deben ser discontinuas para poder evaluar la morfología acetabular
El índice acetabular es la medida más difundida y a la que tradicionalmente se le ha dado más importancia en la evaluación radiográfica de la DDC. Sin embargo, la variabilidad intra e interobservador es muy alta (de 2° a 6°), por lo que tiene escaso valor como dato aislado. La evaluación adecuada de las radiografías debe incluir la descripción de la morfología de los acetábulos. A los 6 meses de edad debe observarse una ligera concavidad acetabular. En las caderas displásicas se encuentran acetábulos planos, y, en algunos casos, acetábulos convexos, principalmente en el borde externo (figura 8).
Figura 8. Paciente de 8 meses con displasia de cadera izquierda, acetábulo plano, borde externo convexo, osificación hipoplásica de núcleo femoral izquierdo y arcos de Shenton y Calvé discontinuos
En las caderas luxadas se encuentra pérdida de las relaciones articulares y la displasia acetabular es mayor (figura 9).
Figura 9. Luxación de cadera derecha, ascenso y lateralización femoral, displasia acetabular grave
Tomografía axial computarizada
Se utiliza principalmente para evaluar la relación de la cabeza femoral y el acetábulo, posterior a la reducción cerrada y espica de yeso. La tomografía con reconstrucción tridimensional permite evaluar en el preoperatorio el tipo de deficiencia acetabular y el cubrimiento femoral, para elegir la osteotomía acetabular, que logre restaurar la anatomía alterada. En el posoperatorio puede mostrar la corrección lograda y los cambios en la posición acetabular.
Resonancia magnética
La resonancia magnética de las caderas permite evaluar el tejido cartilaginoso y la morfología del acetábulo en diferentes planos. También puede identificar en forma temprana la necrosis avascular como complicación del tratamiento quirúrgico y definir el pronóstico. Es útil cuando se desea evaluar la congruencia articular en pacientes menores de 8 años en los que la osificación incompleta de las caderas impide ver las estructuras condrales en las radiografías simples o la tomografía.
¿Cuándo remitir al ortopedista infantil?
• Hallazgo de maniobra de Ortolani positiva.
• Hallazgo de luxación de la cadera en el examen físico (abducción limitada o asimétrica de la cadera luego de las 4 semanas).
• Lactantes con factores de riesgo y hallazgos dudosos en el examen físico.
• Indicaciones relativas: presentación podálica en el tercer trimestre (sin importar si nace por vía vaginal o cesárea), historia familiar de DDC y lactantes cuyos miembros inferiores son envueltos de forma incorrecta.
Tratamiento
El objetivo principal es hacer un diagnóstico temprano e iniciar un tratamiento precoz que disminuya la morbilidad y mejore el pronóstico a largo plazo, para evitar tratamientos prolongados y costosos. Es importante tener en cuenta que en el 80 % de los casos de caderas inestables en el momento del nacimiento, estas se estabilizan espontáneamente entre 4 y 6 semanas de edad.
Recién nacidos y menores de 6 meses
Displasia
El tratamiento en los niños menores de 6 meses con caderas displásicas sin luxación se hace con el arnés de Pavlik. El porcentaje de éxito con este tratamiento es de alrededor del 95 %, cuando se inicia a esta edad. Las complicaciones son mínimas, y pueden presentarse en el 0-3 % de los casos. Entre las más importantes se encuentra la luxación, necrosis avascular, con menos del 1 % de los casos; su causa es la excesiva tensión de las correas posteriores del arnés. También se encuentra la neuropraxia del nervio crural, producida por una excesiva flexión del arnés. El arnés debe ser puesto en una posición de 90º o 100º de flexión de caderas, con una abducción no forzada, y debe usarse entre 22 y 23 horas diarias, durante por lo menos 3 meses y hasta la normalización radiográfica de las caderas (figura 10).
Figura 10. Lactante con arnés de Pavlik
La posición ideal es con las caderas flexionadas entre 90º y 100°, y sin abducción forzada.
Caderas subluxadas y luxadas
En los niños con caderas luxadas se utiliza el arnés de Pavlik de manera permanente (24 horas) durante tres semanas, con control en el consultorio cada semana. Si no hay reducción o enfrentamiento de la metáfisis al acetábulo, se retira el arnés de Pavlik y se realiza reducción cerrada e inmovilización de la cadera mediante espica de yeso bajo anestesia general. El tratamiento de la cadera luxada con el arnés de Pavlik requiere de un grupo familiar motivado que entienda los principios del tratamiento.
Niños de 6 a 18 meses
Displasia
En esta edad, debido al tamaño del niño, el arnés de Pavlik es insuficiente para mantener las caderas en abducción; por esa razón, la dispalasia se trata con férulas que mantienen la cadera en flexión y abducción (Milgram, Craig). Generalmente las férulas se utilizan de forma permanente durante algunos meses, según la magnitud de la displasia, hasta que el niño inicia la marcha. A partir de este momento, la férula se usa de manera nocturna hasta los 18 meses o los 2 años (figura 11).
Figura 11. Férula abductora
Subluxación y luxación de las caderas
Se tratan mediante reducción cerrada, tenotomía de aductores e inmovilización con espica de yeso en posición de 100º de flexión y 45º de abducción. El procedimiento se practica bajo los efectos de la anestesia general, realizando maniobras suaves de reducción, flexión, tracción y abducción, similares a la prueba de Ortolani.
El paciente se inmoviliza con una espica de yeso, con flexión de 100º y abducción entre 45º y 60º, sin rotación interna, para evitar la aparición de necrosis avascular de la cabeza femoral (figura 12).
Figura 12. Espica de yeso posterior a reducción cerrada, flexión de 90º-100°, abducción menor a 60º
Después de tres semanas de posoperatorio, hay dudas sobre si se realiza una tomografía axial computarizada. Si la cadera está luxada, se realiza nuevamente reducción cerrada o abierta de acuerdo con los hallazgos intraoperatorios. Si no se consigue una reducción cerrada adecuada, o la estabilidad de las caderas es insuficiente, se debe realizar una reducción abierta. A las 6 semanas se retira la espica de yeso, idealmente bajo los efectos de la anestesia general, y se toma radiografía anteroposterior de pelvis. El tratamiento puede continuarse con férula de abducción y flexión o con yesos abductores para tratar la displasia