Evaluación y manejo pediátrico. Jorge Luis Garcia
La decisión de realizar una osteotomía del iliaco tipo Salter o Pemberton en las caderas sin subluxación o con displasias leves puede aplazarse si en los controles radiográficos periódicos se observa mejoría en la forma del acetábulo y del índice acetabular. Si la displasia persiste, con índices de 30º o mayores, o si existe subluxación o descubrimiento, debe realizarse osteotomía del iliaco, idealmente antes de los 5 años.
Subluxación y luxación
Se tratan con reducción abierta por la vía anterior acompañada de acetabuloplastia (figura 13). En los niños mayores y en las caderas complejas o con luxación alta de 3 años, debe hacerse siempre osteotomía femoral de acortamiento y desrrotadora.
Figura 13. A. Niña de 18 meses, con luxación del desarrollo de la cadera izquierda. B. Radiografía de control a una edad de 3 años, posterior a la reducción abierta y la osteotomía del iliaco tipo Pemberton
En los niños mayores de 3 años debe hacerse siempre osteotomía femoral de acortamiento y desrrotadora (figura 14).
Figura 14. Radiografía posterior a reducción abierta, osteotomía del iliaco tipo Pemberton y osteotomía femoral de acortamiento y desrrotadora, por luxación de cadera izquierda en niña de 5 años
En los niños mayores de 6 años, el tratamiento es complejo, con tasas de complicaciones mayores. A esta edad generalmente se realiza osteotomía del iliaco tipo Chiari o tectoplastia, asociadas a la reducción abierta y la osteotomía de acortamiento femoral.
La edad límite para realizar la reducción abierta está alrededor de los 9-10 años, para luxaciones unilaterales, y de 8 años, para luxaciones bilaterales. Esto se debe a la pérdida de capacidad de remodelación de la cadera en estas edades, lo cual puede producir incongruencia articular con aparición de dolor. Por tal razón, los resultados de esta cirugía son mejores cuanto más pequeño sea el niño.
Puntos claves
• Para diagnosticar la DDC es fundamental la vigilancia clínica adecuada de las caderas en el control de crecimiento y en cada consulta médica en los niños menores de un año.
• Debe ser remitido al ortopedista infantil todo niño con hallazgo de maniobra de Ortolani positiva, con evidencia de luxación de la cadera en el examen físico (abducción limitada o asimétrica de la cadera luego de las 4 semanas), hallazgos dudosos en el examen físico y, como indicación relativa, lactantes con antecedente de presentación podálica en el tercer trimestre (sin importar si nace por vía vaginal o cesárea), historia familiar de DDC y aquellos cuyos miembros inferiores son envueltos de forma incorrecta.
• La ecografía dinámica de las caderas se solicita como tamizaje selectivo para los niños de entre 6 semanas y 6 meses, que presenten factores de riesgo o hallazgos sugestivos de DDC en el examen físico. En los niños mayores de 4 meses, el diagnóstico de DDC debe ser confirmado con radiografía simple anteroposterior de pelvis.
• El diagnóstico oportuno permite iniciar el tratamiento a tiempo y evitar secuelas graves. Por esta razón, la Sociedad Colombiana de Ortopedia Infantil recomienda la realización de Rx Ap de pelvis en todos los bebés entre los 3 y 6 meses de edad, para evitar secuelas por tratamientos tardíos.
Bibliografía
[1] Palmen K. Preluxation of the hip joint. Diagnosis and treatment in the newborn and the diagnosis of congenital dislocation of the hip joint in Sweden during the years 1948-1960. Acta Paediatrica 1961;50(Suppl 129):1-71.
[2] R. Graf. Classification using the sonometer. En: Hip sonography diagnosis and management of infant hip dysplasia. Second edition, Berlin Heidelberg. Springer-Verlag; 2006. 51-56.
Lecturas recomendadas
Robert F. Murphy, Young-Jo Kim. Surgical management of pediatric developmental dysplasia of the hip. J Am Acad Orthop Surg. 2016;24:615-624.
Shaw BA, Segal LS. AAP section on orthopaedics. Evaluation and referral for developmental dysplasia of the hip in infants. Pediatrics. 2016;138(6): e20163107.
Luis José Céspedes Pinto. Displasia de la cadera en desarrollo en lactantes, preescolares y escolares. En: Rosselli-Duplat. Ortopedia infantil. Instituto Roosevelt. 2.ª edición. Bogotá, Colombia: Editorial Médica Panamericana; 2012. 377-391.
La atención del adolescente en el marco de la ruta integral de atención en salud
Claudia Lucía Durán Chacón
Nathalia Andrea Barajas Ramírez
Introducción
La adolescencia es una etapa de transición entre la infancia y la adultez, que implica cambios en los diferentes aspectos del desarrollo. Estos cambios pueden ser de tipo biológico, psicológico y social, e involucran no solo al adolescente, sino también a los diferentes entornos que lo rodean, incluyendo el ámbito de la salud.
La política actual en salud busca acoger a la población adolescente, brindándole una secuencia de atención integral, con el fin de facilitar y lograr el cumplimiento de los indicadores de salud por parte de todos los actores del sistema. La atención integral en salud es el conjunto de acciones coordinadas, complementarias y efectivas para garantizar el derecho a la salud, que se materializan en atenciones dirigidas a las personas, familias y comunidades para la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos.
Las rutas son procesos y procedimientos estandarizados bajo los cuales los actores del sistema deben interactuar para abordar la atención de la población. El objetivo de la ruta es definir las condiciones para garantizar la atención integral en salud de personas, familias y comunidades, con el fin de contribuir al mejoramiento de los resultados en salud y reducir la carga de la enfermedad.
Es importante resaltar que para lograr el bienestar integral del adolescente son fundamentales, además del sistema de salud, el sistema educativo, la recreación, el desarrollo espiritual y la prevención por parte de las autoridades y la comunidad de las conductas delictivas de las que ellos suelen ser víctimas.
Antecedentes normativos
En el marco de la política en salud en Colombia, la ley estatutaria de la salud, Ley 1751 de 2015 [1], en su artículo 2, sitúa el derecho a la salud en el ámbito del sistema de salud y reconoce su carácter de derecho social fundamental. En esta ley se determina al Estado como responsable de respetar, proteger y garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, y se establece también el principio de integralidad en las prestaciones de salud.
En el artículo 20 de esta ley se establece la obligatoriedad por parte del Gobierno nacional de implementar una política social de Estado que permita la articulación intersectorial, con el propósito de garantizar los componentes esenciales del derecho, para influir de manera positiva en los determinantes sociales de la salud.
En concordancia con esto, la Ley 1753 del Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 [2], en su artículo 65, dispone la Política de Atención Integral de Salud (PAIS); parte de la reglamentación corresponde a la Resolución 429 de 2016 [3], por medio de la cual se adopta PAIS. Esta política tiene un marco estratégico y un marco operacional definido por el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS). Este modelo comprende el conjunto de procesos de priorización, intervención y arreglos institucionales que orientan de manera coordinada las acciones de cada uno de los integrantes