Evaluación y manejo pediátrico. Jorge Luis Garcia
diagnóstico precoz representa un cambio determinante en el pronóstico de la DDC. A menor edad de inicio, los métodos de tratamiento utilizados son más sencillos, efectivos y usualmente no hay necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos adicionales. Para esto se recomienda examinar cuidadosamente a los menores de un año en cada consulta médica por cualquier motivo, así como en los controles de crecimiento.
Clasificación
Se divide en displasia, subluxación y luxación. Es posible que, en el examen físico, las caderas con displasia no presenten inestabilidad, pero que sí manifiesten signos anormales en la ecografía y en la radiografía simple.
Examen físico
En niños menores de 3 meses, los signos de inestabilidad pueden evidenciarse mediante las maniobras de Barlow y Ortolani, que deben realizarse de forma suave, sin hacerlas repetitivamente. Luego de los 3 meses, la utilidad de estas maniobras es limitada, porque una cadera luxada se vuelve fija, de modo que el hallazgo más importante es la abducción asimétrica y limitada de la cadera, y si existe alguna duda o hay factores de riesgo, debe solicitarse una ecografía de las caderas.
Maniobra de Ortolani
Es la maniobra más importante para detectar la DDC; consiste en la reducción hacia el acetábulo de la cabeza femoral luxada o subluxada. Para hacer esta maniobra, el niño debe encontrarse en decúbito supino, con la cadera flexionada a 90°; el médico pone los puplejos de sus dedos medio e índice sobre el trocánter mayor, en la cara externa y proximal del muslo, y el pulgar sobre la rodilla, y luego realiza una abducción suave de la cadera del niño. Al efectuar este movimiento, debe percibir un chasquido o resalto cuando la cabeza femoral se desplaza sobre el borde posterior y entra en el acetábulo.
Maniobra de Barlow
Es una maniobra que determina si la cadera se luxa (evalúa inestabilidad). Para hacer esta maniobra, el niño debe encontrarse en decúbito supino, con la cadera flexionada a 60°; el médico, con la mano que tenga libre, estabiliza la pelvis sujetándola del pubis. Con los pulpejos de los dedos medio e índice sobre el trocánter mayor en la cara externa de la mitad proximal del muslo y con el pulgar sobre la cara interna de la mitad distal del muslo, el examinador intenta luxar la cabeza femoral mediante un desplazamiento suave del fémur hacia atrás y hacia afuera.
Limitación para la abducción de las caderas
La limitación para la abducción de las caderas se encuentra en niños mayores de 3 meses y en algunos casos con displasia grave al nacimiento. Las caderas inestables presentan contracción de los músculos aductores, que intentan mantener las caderas reducidas. Normalmente, los lactantes deben permitir una abducción de aproximadamente 80°. Cuando se encuentra una abducción menor de 60°, se debe sospechar una DDC, con mayores probabilidades si la limitación es unilateral. Hasta el 30 % de los niños con DDC no presenta limitación para la abducción. Los niños con limitación para la abducción y radiografías normales no necesitan tratamiento, porque el seguimiento de estos pacientes ha permitido demostrar que no se producen alteraciones en el desarrollo de las caderas (figura 2).
Figura 2. Lactante con displasia de la cadera izquierda y limitación para la abducción
Signo de Galleazzi
Al paciente, en decúbito supino, se le flexionan las caderas y las rodillas a 90°, y se evalúa si estas se encuentran al mismo nivel. En las caderas luxadas unilateralmente, la extremidad afectada se presentará con una rodilla a un nivel más bajo (figura 3).
Figura 3. Signo de Galleazzi
Caderas y rodillas flejadas en decúbito supino, la rodilla derecha se ve a un nivel más bajo debido a la luxación de la cadera derecha.
Los pliegues de los muslos tienen poca utilidad, en 1961 Palmen evaluó en forma aleatoria a 500 neonatos y encontró que el 27 % no tenían pliegues, el 40 % eran simétricos y el 33 % asimétricos, 4 de los 500 tenían inestabilidad y de estos 2 tenían pliegues simétricos.
La evaluación de los pliegues inguinocrurales puede ser más útil, ya que se encuentran asimétricos en las caderas luxadas (figura 4).
Figura 4. Lactante con luxación de cadera izquierda, con asimetría de pliegues inguinocrurales
En los pacientes con luxación unilateral que ya caminan se encuentra cojera por acortamiento de la extremidad e insuficiencia del glúteo medio. En la luxación bilateral se presenta la marcha con balanceo o marcha de pato.
Se encuentra también el signo de Trendelenburg, en el que hay un descenso de la hemipelvis contralateral por debilidad del glúteo medio, cuando se le pide al paciente que se pare sobre la extremidad afectada. En el plano sagital se observa aumento de la lordosis, por un desplazamiento hacia atrás de las cabezas femorales y una mayor inclinación de la pelvis hacia adelante (figura 5).
Figura 5. Paciente de sexo femenino, 7 años 11 meses, con luxación abandonada de caderas, presenta hiperlordosis lumbar
Diagnóstico por imágenes
Las imágenes diagnósticas son el complemento para una evaluación apropiada de la DDC. Los signos físicos, aunque son muy específicos, solo tienen una sensibilidad alrededor del 60 %.
Ecografía
En los niños menores de 3 meses, la radiografía simple no permite ver el tejido cartilaginoso, que es el principal componente de la pelvis en esta edad, por lo que, en su lugar, se sugiere realizar una ecografía. Es aconsejable postergar la ultrasonografía para después de las 6 semanas, ya que la mayoría de las caderas inestables mejoran a esta edad. Existen dos métodos:
• El método estático, descrito por Graf en 1980. Este método mide la inclinación del techo óseo, conocido como ángulo alfa, y la inclinación del techo cartilaginoso, conocido como ángulo beta. El método dinámico se realiza durante las maniobras de Ortolani y Barlow.
• La ecografía dinámica de las caderas. Esta ecografía se solicita como tamizaje selectivo a los niños de entre 6 semanas y 6 meses, que tengan hallazgos sugestivos de DDC en el examen físico, antecedentes de presentación podálica en el tercer trimestre (sin importar si nace vía vaginal o cesárea), historia familiar de DDC, así como en aquellos cuyos miembros inferiores sean envueltos de forma incorrecta.
No se recomienda realizar la ecografía como prueba rutinaria en todos los recién nacidos, porque no disminuye los costos ni el número de cirugías, en comparación con los tamizajes por examen físico y con la valoración de los factores de riesgo. En necesario que los radiólogos empleen las guías al respecto, que se actualizan periódicamente (American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Radiology).
La ecografía también es útil para hacer el seguimiento de las caderas luxadas con arnés de Pavlik en pacientes menores de 6 meses.
Radiografía
En los niños mayores de 4 meses, el diagnóstico de DDC debe ser confirmado con radiografía simple anteroposterior de pelvis.
Medidas radiográficas
Se trazan dos líneas: una a través del cartílago trirradiado, conocida como línea de Hilgenreiner o línea H, y otra de manera perpendicular a la primera línea, pasando por el borde externo del acetábulo, que se conoce como la línea de Perkin. Estas dos líneas forman cuatro cuadrantes. El borde interno de la metáfisis o el núcleo osificado de la cabeza femoral deben encontrarse en el cuadrante ínfero-interno. En las caderas normales, los arcos de Calvé y Shenton