Evaluación y manejo pediátrico. Jorge Luis Garcia
dermatofitosis se distribuyen en todo el mundo y son contagiosas. La humedad, el calor, la mala higiene y bajas condiciones socioeconómicas favorecen la aparición de las lesiones.
Si el huésped tiene bajas las defensas, la infección puede agravarse más fácilmente. Se ha encontrado que la enfermedad es más grave en personas con diabetes mellitus, neoplasias del sistema linfático, inmunodepresión y estados con niveles plasmáticos elevados de cortisol, como el síndrome de Cushing. Además, la frecuencia y la gravedad de la infección están relacinadas con la zona geográfica, la virulencia de la cepa del dermatofito y la predisposición genética del huésped.
La tiña capitis es muy común en niños de etnia negra y de origen hispánico entre los 4 y 14 años. Se transmite por el contacto con cabellos y células epiteliales infectadas que se encuentran en la superficie de asientos en lugares públicos, peines y sombreros.
La tiña corporis es frecuente y casi exclusiva de los niños, y se adquiere por contacto directo con la persona infectada o por contacto con pelos o escamas infectadas que se encuentran en el ambiente o a través del contacto directo en actividades deportivas, como la lucha libre.
Diagnóstico
Luego de la sospecha clínica, el diagnóstico se comprueba con el estudio micológico.
Manifestaciones clínicas
La tiña capitis, dependiendo del tipo de invasión, del agente etiológico y de la reacción del huésped, se presenta en cuatro formas clínicas, que usualmente se acompañan de adenopatía cervical o retroauricular; las más frecuentes se mencionan a continuación:
• Tiña no inflamatoria o de placas grises: esta es la forma más frecuente. Se presenta como placas alopécicas, únicas o múltiples, con descamación y cabellos fracturados de pocos milímetros de longitud; es poco sintomática. Es posible que se desarrolle una infección del tipo ectotrix.
• Tiña tricofítica o tiña de puntos negros: se caracteriza por pequeñas placas múltiples y redondas de alopecia; posiblemente no son visibles porque el pelo afectado se encuentra entremezclado con el pelo sano en las áreas escamosas. Los pelos dañados son muy cortos, escasamente llegan a la superficie a manera de pequeños grupos, o se rompen dentro del folículo y parecen puntos negros. Los cabellos infectados son invadidos por esporas del tipo endotrix.
• Tiña inflamatoria o querion de Celso: se presenta como una placa alopécica eritematosa con pústulas y a veces abscesos y fístulas que drenan material purulento. En esta forma se encuentran con frecuencia lesiones de tipo pustuloso, vesicular o liquenoide, diseminadas en algunas áreas del tronco o sobre las extremidades; estas lesiones son conocidas como dermatofitides (reacciones a distancia de hipersensibilidad al hongo, que, paradójicamente, a menudo se inician con el tratamiento).
• La tiña corporis suele iniciar con una lesión papuloeritematosa, con escamas que se extienden excéntricamente con gran rapidez hasta volverse una lesión ovoide o circular, de bordes bien definidos y elevados, papuloescamosa, tipo vesícula, siempre con bordes activos. La resolución hacia el centro de la lesión adquiere una forma anular clásica. En el centro puede aparecer una pequeña zona eritematosa, la cual después adquiere un aspecto concéntrico, en forma de anillo. A veces, algunas lesiones pueden confluir y formar más placas de configuración geográfica y de bordes policíclicos. También pueden presentarse marcadas variaciones clínicas que dificultan el diagnóstico cuando el paciente ha usado esteroides, los cuales disminuyen la respuesta inflamatoria (tiña incógnita).
Exámenes de laboratorio
En el directo con KOH con el 10 % del material obtenido adecuadamente, bien sea del borde activo o de los cabellos infectados, se observan filamentos alargados, a veces, ramificados, y que son informados como “restos de micelio”. En el cultivo con los medios convencionales, como Sabouraud, el hongo crece como un moho, a temperatura ambiente en 2-3 semanas, y se identifica por sus macroconidias (géneros Microsporum y Epidermophyton) o microconidias (género Trichophyton). La tiña capitis produce una fluorescencia verdosa a la luz de Wood, que ayuda en el diagnóstico y es útil para identificar el género Microsporum.
Diagnóstico diferencial
La tiña capitis debe diferenciarse de la dermatitis seborreica, la psoriasis, la alopecia areata, la tricotilomanía, la histiocitosis de células de Langerhans y algunas enfermedades distróficas del cabello. El querion debe diferenciarse de una infección bacteriana primaria o secundaria.
La tiña corporis suele confundirse con granuloma anular, eccema numular, pitiriasis rosada, psoriasis, dermatitis seborreica y eritema crónico migratorio.
Tratamiento
Medidas farmacológicas
Para tratar la tiña capitis la droga de elección es la griseofulvina por vía oral, en dosis de 10-15 mg/kg/día durante 2-4 meses (hasta 2 semanas de desaparecida la lesión clínica), con evaluación clínica cada 6 semanas, con el fin de determinar la evolución clínica y la continuidad del tratamiento. En los casos en los que la terapia con griseofulvina ha fallado, en lesiones extensas o muy crónicas, se indica la terbinafina oral, cuyo uso está aprobado para niños mayores de 4 años. La dosis, que se administra diariamente, varía de acuerdo con el peso del niño; para pesos menores de 25 kg, se suministran 125 mg (media tableta); para pesos de 25-35 kg, 187,5 mg (3/4 de tableta); y para mayores de 35 kg, 250 mg (una tableta), durante 3-4 semanas. Además del tratamiento sistémico, se recomienda el uso de champú esporicida, como el sulfuro de selenio al 2,5 % o el ketoconazol al 2 % durante las 2 primeras semanas de tratamiento, con el fin de reducir el contagio. Para verificar que la tiña se ha curado completamente, debe hacerse un cultivo. La infección se puede diseminar a través de los objetos de higiene personal, por lo que no se deben compartir las toallas, los cepillos o los peines.
Las lesiones de la tiña corporis responden bien y con rapidez al tratamiento tópico. Entre los medicamentos tópicos se encuentra en primera línea la terbinafina, la cual se aplica una vez al día. También puede utilizarse miconazol en crema al 2 %, isoconazol, clotrimazol o ciclopiroxolamina; todos son bien tolerados, y presentan mínimos efectos secundarios. Se aplican 2 veces al día en crema o loción. La terapia debe prolongarse por periodos de 4-6 semanas (hasta 1 semana después de desaparecida la lesión clínica).
Puntos clave
• Son un grupo de micosis superficiales provocadas por hongos, que se conocen como dermatofitos, los cuales invaden la capa cornea de la piel, como también el cabello y las uñas.
• Se dividen en varias formas clínicas relacionadas con la región del cuerpo que suelen afectar; la tiña capitis y la tiña corporis son las más frecuentes en niños.
• Se distribuyen en todo el mundo y son contagiosas. La humedad, el calor, la mala higiene y las bajas condiciones socioeconómicas favorecen la aparición de las lesiones.
• En la tiña capitis el tratamiento sistémico debe administrarse de manera conjunta con tratamiento tópico; en cambio, en la tiña corporis se realiza el tratamiento tópico.
Lecturas recomendadas
Hawkins DM, Smidt AC. Superficial fungal infections in children. Pediatr Clin North Am. 2014 Apr;61(2):443-55.
Kaushik N et al: Superficial fungal infections. Prim Care. 2015;42(4):501-16.
Ely JW et al: Diagnosis and management of tinea infections. Am Fam Physician. 2014;90(10):702-710.
Impétigo
Claudia Paola Acevedo Villafañe
Ana Ilce Vera García
Definición
Infección primaria superficial de la pMiliel, altamente contagiosa causada por Staphylococcus aureus o por estreptococo betahemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes). Se reconocen dos variantes clínicas de esta infección: el impétigo contagioso o no ampolloso