Evaluación y manejo pediátrico. Jorge Luis Garcia
alto, la presencia de irritantes primarios contenidos en la orina y las heces, los detergentes, los antisépticos en pañales, los jabones, los limpiadores y la medicación.
Se observa sinergia entre los irritantes que contiene la orina y la materia fecal. Las ureasas presentes en la materia fecal aumentan el pH cutáneo al interactuar con la orina y llevan a la activación de proteasas y lipasas fecales que predisponen a la irritación e inflamación de la piel, además alteran la flora normal, y ocasionan predisposición a infecciones bacterianas, principalmente por Staphylococcus o Streptococcus, así como a infecciones micóticas, especialmente por Candida albicans.
El área perineal es susceptible de ser colonizada por Candida albicans. Se encontró que el 30 % de los lactantes sanos y el 92 % de los afectados por dermatitis del área del pañal presentaron Candida en las heces. Esto indica una relación definida entre la colonización de las heces por C. albicans y la presencia de dermatitis en esa zona.
Epidemiología
Es una patología frecuente; se estima que el 7-35 % de los lactantes se encuentra afectado por ella en un momento dado. Su prevalencia más alta se presenta entre los 9 y los 12 meses de edad, aunque puede presentarse en el periodo neonatal.
Diagnóstico
Su diagnóstico es fundamentalmente clínico. La dermatitis irritativa primaria se caracteriza por erupciones que comprometen el área del pañal respetando los intertrigos; mientras que, en la dermatitis por Candida, hay compromiso de dicha zona con lesiones intensamente eritematosas.
Manifestaciones clínicas
La dermatitis irritante primaria se caracteriza, en sus formas leves, por una erupción eritematosa y una exfoliación en el área del contacto con el pañal. El eritema puede desarrollar una apariencia vidriosa y pueden aparecer pápulas. Puede afectar todas las áreas convexas contra las cuales se frota el pañal, como los glúteos, el abdomen bajo, los genitales y la parte superior de los muslos. Las zonas intertriginosas generalmente quedan preservadas.
En sus formas moderadas, se presentan lesiones pápuloerosivas o maceradas, que pueden volverse violáceas y liquenificadas; y en sus formas graves, se presentan úlceras superficiales o profundas en las convexidades.
La resolución de las lesiones se da en 2 o 3 días, con tratamiento adecuado. Si estas persisten, después de 3 días, sin realizar ningún tratamiento, se aumenta la susceptibilidad de sobreinfección, principalmente por Candida.
La dermatitis por Candida se presenta con un intertrigo en las áreas inguinal y perineal que con frecuencia está fisurado con un eritema fuerte y bien demarcado que puede extenderse a los glúteos, el abdomen inferior y la región interna de muslos. Suelen verse micropústulas o papulovesículas flácidas externas que se desprenden rápidamente de la zona central y dejan collares con escamas blancuzcas, además de lesiones satélites. Puede asociarse a la diarrea, la candidiasis oral y el uso de antibióticos.
Exámenes de laboratorio
La dermatitis irritativa primaria puede confirmarse por antecedente de exposición a irritantes o sensibilizantes, y la dermatitis candidiásica se confirma con un examen positivo de hidróxido de potasio (KOH), a partir de una muestra de las lesiones, o por cultivo micológico.
Diagnóstico diferencial
Incluye varios trastornos; entre ellos se encuentran la dermatitis atópica, la dermatitis seborreica, la dermatitis psoriasiforme, el granuloma glúteo infantil, la dermatitis por contacto, la miliaria, el impétigo, la acrodermatitis enteropática, la deficiencia de biotina, la sífilis congénita, la escabiosis.
Tratamiento
Medidas específicas
La prevención es el mejor tratamiento, por lo que se hace fundamental mantener la piel del área tan seca como sea posible. Debe cambiarse el pañal con frecuencia en el día y, por lo menos, una vez en la noche. La limpieza del área durante los cambios de pañal se realizará con agua tibia, utilizando solo el jabón suave para limpiar la piel cuando esté sucia de materia fecal. Es preferible secar con papel o al aire que con toalla. Los irritantes primarios deben identificarse y evitarse. Si la madre utiliza pañales de tela, se le debe indicar que debe lavarlos con jabón de coco, y, después de enjuagarlos, debe dejarlos sumergidos en una solución de agua con vinagre blanco, con el fin de eliminar los rastros de sustancias irritantes. Actualmente existen pañales desechables súper absorbentes, algunos de ellos con liberación gradual de vaselina (aún no se encuentran en Colombia), que contribuye a reducir la prevalencia y la gravedad de la dermatitis en esa área.
Medidas farmacológicas
Las dermatitis leves mejoran con las medidas generales más la aplicación de una barrera oclusiva, como el óxido de zinc, después de cada cambio de pañal; también se ha utilizado, sobre todo, en neonatos, la aplicación de vaselina blanca, que actúa como agente de barrera y es un producto no sensibilizante y económico. En caso de no haber respuesta a este tratamiento, puede ser útil un antimicótico tópico en crema, como nistatina, miconazol o ciclopiroxolamina. No deben utilizarse los corticoides tópicos potentes, como el dipropionato de betametasona, o las combinaciones de corticoides y antimicóticos, por los posibles efectos secundarios, como atrofia y estrías en el sitio de aplicación.
Hay estudios que promueven el uso de la leche materna para la limpieza y como barrera protectora en el área del pañal. Dadas sus propiedades antiinflamatorias y antimicrobianas, resulta tan eficaz como la hidrocortisona al 1 % o las cremas protectoras para el área del pañal.
En ocasiones, la dermatitis del área del pañal progresa, a pesar de las medidas antes indicadas. En estos casos cabe la posibilidad de que la madre tenga una infección por Candida en los pezones o en el tracto genital. Una madre infectada puede inocular repetidamente a un lactante. Erradicar la infección materna puede contribuir con la mejoría del lactante. En casos graves es útil administrar fluconazol oral 3 mg/kg/día por un ciclo corto de 3-5 días. Sin embargo, este tratamiento debe estar reservado para casos graves, únicamente después de haber considerado y descartado otras posibilidades diagnósticas, puesto que cualquier dermatitis de la zona del pañal que no mejore con facilidad con tratamiento estándar debe investigarse más para buscar la enfermedad subyacente. En los casos graves también deben tenerse en cuenta las infecciones bacterianas secundarias.
Puntos clave
• Es una de las dermatosis más frecuentes en infantes y niños pequeños.
• Puede ser ocasionada por múltiples causas. Entre las más frecuentes se encuentran la dermatitis irritante primaria y la dermatitis por Candida.
• La dermatitis irritativa primaria respeta los intertrigos, mientras que en la dermatitis por Candida los intertrigos están comprometidos.
• La prevención es el mejor tratamiento, por lo que hay que mantener el área del pañal lo más seca posible.
Lecturas recomendadas
Burdall O, Willgress L, Goad N. Neonatal skin care: Developments in care to maintain neonatal barrier function and prevention of diaper dermatitis. Pediatr Dermatol 2019; 36:31-35
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Dermatitis atópica
Claudia Paola Acevedo Villafañe