Evaluación y manejo pediátrico. Jorge Luis Garcia
Adenopatía reticulohistiocitaria de depósito: enfermedad de Gaucher y Niemann- Pick.
• Adenitis: es causada por el drenaje linfático del territorio donde asienta un foco inflamatorio, generalmente local y bacteriano. Son las segundas adenopatías más frecuentes en pediatría.
Etiología y clínica
Adenopatía infecciosa
Las infecciones virales y bacterianas son la causa más común en la infancia, mientras que los parásitos o las infecciones por hongos son menos frecuentes. La linfadenitis bilateral o la generalizada es más frecuente en la infección viral, mientras que el compromiso unilateral lo es en la infección bacteriana.
Patógenos virales
Son la causa más frecuente de linfadenitis en la infancia. Entre estos patógenes virales se encuentran los virus asociados con infecciones de las vías respiratorias superiores (virus sincitial respiratorio, influenza, parainfluenza, coronavirus, rinovirus, adenovirus, entre otros).
Otros agentes virales que causan linfadenopatías subagudas o crónicas son el virus Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV) y Toxoplasma gondii, particularmente en la etapa escolar y en la adolescencia. Estas infecciones posnatales son sintomáticas solo en el 10 % de los casos, y se presentan de forma similar a la influenza con linfadenopatías en el 50 % de los casos. Con menos frecuencia, la linfadenopatía también es causada por los virus de parotiditis, sarampión, rubéola, varicela, parvovirus B19, virus de herpes simple y Coxsackievirus. La linfadenopatía asociada al virus de la inmunodeficiencia humana es menos común en niños que en adultos, peroesto depende del perfil de riesgo del paciente.
Los principales síntomas están relacionados con la infección de vías respiratorias superiores: fiebre, faringitis acompañada de odinofagia, ocasionalmente otitis, sialoadenitis. Además, en los casos subagudos sistémicos descritos puede presentarse exantema maculopapular, artralgias, hepatomegalia, linfocitosis reactiva, meningitis, encefalitis, coriorretinitis. Las adenopatías frecuentemente son bilaterales, sin eritema, no supurativas, sin fluctuación si no hay sobreinfección bacteriana, a veces son dolorosas y generalmente persisten durante varios meses.
Patógenos bacterianos
Las infecciones bacterianas pueden dividirse en infecciones agudas y crónicas. La mayoría (40-80 %) de las infecciones bacterianas agudas son causadas por estafilococos y estreptococos del grupo A (SGA). Francisella tularensis (tularemia); Pasteurella spp.; Haemophilus influenzae y organismos anaerobios, como Propionibacterium spp., Fusobacterium spp. y Peptostreptococcus spp., son poco frecuentes y están asociados a infecciones dentales o de la cavidad oral.
Los ganglios linfáticos en las infecciones bacterianas agudas suelen ser dolorosos, muestran un crecimiento progresivo e irregular, con claros signos inflamatorios, como el eritema y el calor local. Los sitios frecuentes en donde aparacen estos ganglios suelen ser las regiones submentoniana, submandibular, yugular y occipital.
Las infecciones bacterianas crónicas de los ganglios linfáticos son causadas principalmente por micobacterias no tuberculosas (MNT), seguidos de otros agentes como Bartonella henselae (enfermedad del arañazo del gato), complejo Mycobacterium tuberculosis y Brucella spp. (brucelosis).
Micobacterias no tuberculosas (Mycobacterium avium complex es el más frecuente y Mycobacterium scrofulaceum está en segundo lugar): actualmente el 92 % de las infecciones cervicales por micobacterias en niños menores de 5 años son causadas por micobacterias atípicas, debido a su tendencia a levantar objetos contaminados con tierra, polvo y llevarlos a la boca, con mayor incidencia en niños que viven en ambiente rural. La manifestación más frecuente es la linfadenitis de los nódulos cervicales superiores anteriores o submandibulares; los ganglios cervicales posteriores se involucran ocasionalmente. Suelen ser adenopatías firmes, no dolorosas, con movilidad libre, de tamaño entre 1,5 y 4 cm, que en algunos casos se resuelven espontáneamente, pero la mayor parte presenta rápida evolución a supuración después de varias semanas. El centro del nódulo comienza a ser fluctuante y la piel suprayacente adquiere un tinte eritematoso violáceo y se vuelve apergaminado, a veces termina con supuración y fístulas crónicas.
Bartonella henselae: enfermedad por arañazo de gato. Consiste en una adenopatía caliente, levemente eritematosa y sensible que aparece entro los 5 y 50 días de la inoculación; su tamaño varía entre 1,5 y 5 cm. Hay supuración asociada en el 10-15 % de los casos y una pápula en el lugar de inoculación en el 70 %. Hasta el 30 % de los pacientes presenta fiebre, cefalea y malestar general.
Mycobacterium tuberculosis: la TB de los nódulos linfáticos, referida como “escrófula”, es la forma más común de TB extrapulmonar en niños, la mayoría ocurre entre los 6 y 9 meses posteriores a la infección inicial por M. tuberculosis. Las cadenas ganglionares del cuello afectadas son la cervical anterior y la preauricular. Los nódulos tonsilares, cervicales anteriores, submandibulares y supraclaviculares se comprometen posteriormente a la extensión de una lesión primaria de los campos pulmonares superiores o del abdomen.
Los nódulos linfáticos suelen ser firmes, pero no son duros ni sensibles, y a menudo se los descubre fijos al tejido subyacente. Pude haber indicios de su existencia si una persona tiene contacto íntimo o familiar con otra persona diagnosticada de TB y si presenta sintomatología compatible. Puede resolverse sin tratamiento, pero la mayoría de las ocasiones progresa a caseificación y necrosis. Un diagnóstico definitivo de adenitis tuberculosa generalmente requiere confirmación histopatológica o bacteriológica.
Parásitos y protozoos
En la anamnesis es de vital importancia interrogar al paciente acerca de los viajes que haya realizado y de los factores ambientales a los que haya estado expuesto. Los parásitos y protozoos pueden adquirirse por ingesta (leche no pasteurizada, carne, agua contaminada) o a través de heridas y contacto cercano con animales.
Las infecciones parasitarias se caracterizan por la afectación asociada de diferentes órganos, por ejemplo: la Toxocara spp. afecta pulmones y ojos; la toxoplasmosis, los ojos y el sistema mononuclear fagocítico; la tripanosoma, el corazón y las células nerviosas; la leishmaniasis, los riñones, el intestino y la piel; las filarias, el sistema linfático, la piel y los ojos.
Hongos
Histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis y tiña son infecciones fúngicas causadas por contaminación ambiental a través de la piel o el tracto respiratorio.
Los síntomas característicos son las manifestaciones cutáneas y la afectación pulmonar (en las tres primeras). Con frecuencia, los ganglios linfáticos resultan afectados en relación con los órganos comprometidos: si el daño está en el pulmón, se afectan los ganglios supraclaviculares; si está en el cuero cabelludo en tiñas, se resienten los ganglios suboccipitales; si la vía de entrada es la piel, se perjudican los ganglios locales cutáneos.
Trastornos linfoproliferativos e histiocíticos
Se trata de un grupo heterogéneo de trastornos neoplásicos de las líneas sanguíneas. Los nódulos linfáticos presentan adenopatías, que suelen ser firmes, y que generalmente están adheridas a planos y comprometen 2 o más cadenas ganglionares.
Leucemia
Esta es la neoplasia más común en la infancia, mientras que la leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la neoplasia hematológica más frecuente en la edad pediátrica. El pico de incidencia se encuentra en la edad preescolar.
Los niños presentan anemia, astenia y adinamia; además, pueden tener petequias, gingivorragia, epistaxis por trombocitopenia, mayor susceptibilidad a las infecciones y adenopatías, que pueden ser cervicales o estar diseminadas en varias zonas, incluso en la parte epitroclear. Asimismo, pueden presentar hepatoesplenomegalia (HEM), dolor óseo, pérdida de peso y síndrome febril agudo o prolongado.
Linfoma
El linfoma Hodgkin presenta adenopatía axilar, inguinal y cervical (80-90 % de los casos). Algunas personas con linfoma de Hodgkin tienen lo que se conoce como síntomas B, una fiebre que puede ser intermitente por varios días o semanas, aunque no haya infección; y