Evaluación y manejo pediátrico. Jorge Luis Garcia
Cuando se trata de una adenopatía crónica hay que descartar malignidad (leucemias, linfomas, neuroblastomas), TB ganglionar (escrófula), VIH, micobacterias atípicas, hongos, toxoplasmosis, actinomicosis, adenitis BCG, sífilis y toxocariasis.
Diagnóstico diferencial
Este diagnóstico se realiza con respecto a las lesiones que no se originan en ganglios linfáticos, como el quiste tirogloso de la línea media, el quiste branquial, el lipoma, las malformaciones vasculares (hemangioma), el linfangioma, el paraganglioma, la neurinoma, las lesiones de las glándulas salivales o tiroides, el teratoma epidermoide y el tejido tiroideo ectópico.
Diagnóstico
Además de contar con una historia clínica detallada, se debe solicitar lo siguiente:
• Hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR).
• Extendido de sangre periférica.
• Si hay signos de enfermedad sistémica o sospecha de malignidad, se requiere extendido de sangre periférica, recuento de reticulocitos, enzimas hepáticas, LDH, función renal, ELISA VIH.
• Cultivo de material drenado por incisión o punción-aspiración en casos de adenitis abscedadas.
• En caso de sepsis, se requiere realizar dos hemocultivos y pruebas para evaluar respuesta inflamatoria sistémica y falla multiorgánica (función hepática, renal, pruebas coagulación y reactantes de fase aguda), además de otros cultivos de posibles focos infecciosos.
• Estudios complementarios según diagnóstico presuntivo:
• Derivado proteico purificado (PPD) y BK en jugo gástrico o esputo inducido, Genexpert, radiografía de tórax (evaluar mediastino ante sospecha de malignidad y hallazgos sugestivos de TB).
• Tinción de Whartin Starry.
• IgM e IgG para CMV, VEB, toxoplasma (incluye IgA), VDRL para sífilis.
• Ecografía de la masa en casos seleccionados para diagnóstico diferencial y definir drenaje.
• Biopsia de todo el ganglio con impronta (preferiblemente si se sospecha malignidad o MNT)
• Si a las 2 semanas no hay resolución, se debe realizar serología para Bartonella y tularemia si hay factores de riesgo.
La ecografía tiene un papel importante en el diagnóstico diferencial de la adenopatía en los niños y es útil para responder a una de las preguntas críticas del diagnóstico: ¿existe sospecha de malignidad? Si es así, puede ser necesaria la disección completa del ganglio linfático más visible para obtener confirmación histológica.
Tratamiento
• Expectante ante la sospecha de etiología viral en la forma aguda.
• Se recomienda hospitalizar si no es posible hacer seguimiento ambulatorio, o garantizar el tratamiento quirúrgico si hay compromiso general, según el tamaño y la localización de las adenopatías.
• Antibióticos cuando se considera que es una etiología bacteriana.
• Se sugiere por vía endovenosa (EV) una cefalosporina de primera generación a 50 mg/kg/día en 4 dosis u oxacilina 200 mg/kg/día dividida cada 6 horas; esperando respuesta favorable a las 72 horas. Si no la hay, pero el paciente está estable hemodinámicamente, se puede cambiar a clindamicina 30-40 mg/kg/día en 4 dosis, que cubre S. aureus meticilinorresistente (SAMR) comunitario y anaerobios (es de elección en instituciones con epidemiología conocida con incidencia superior al 10-15 % de SAMR).
• Se puede cambiar a vía oral una vez que haya buena evolución clínica, disminución de VSG o PCR y cuando se haya drenado, con duración del tratamiento de 2-3 semanas.
• Cuando se determine que sea tratada ambulatoriamente, se recomienda usar cefalosporina de primera generación vía oral o dicloxacilina (no muy buena palatabilidad).
• En pacientes alérgicos a los betalactámicos, se debe usar clindamicina o eritromicina. En caso de SIRS o sepsis asociada, se adiciona un glicopéptido como vancomicina EV.
• Si es evidente el origen periodontal, se cubrirán anaerobios de cavidad oral con penicilina V o clindamicina.
• En la enfermedad por arañazo de gato se espera resolución espontánea en 2-4 meses y de forma opcional se usan macrólidos (azitromicina 5 mg/kg/día por 5 días), trimetoprim sulfametoxazol o rifampicina. Si se trata de tularemia, se utilizan aminoglucósidos, doxiciclina (4 mg/kg/día en 2 dosis) o ciprofloxacina.
• En infecciones por MNT los tratamientos se basan en rifampicina, etambutol y trimetoprim sulfametoxazol.
• Antiinflamatorios en la fase aguda como ibuprofeno de 5 a 7,5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas por 3 días.
• Biopsia del ganglio completo, cuando en evaluación conjunta con cirugía pediátrica o hematooncología pediátrica se considere necesario. Las indicaciones de biopsia son adenopatías de más de 2 semanas de evolución que no mejoran con tratamiento antibiótico, antiinflamatorio o con conducta expectante; adenitis que empeora con el tiempo; adenopatías crónicas en mayores de 10 años; fiebre persistente; pérdida de peso y adenopatías generalizadas; adenopatías y HEM; localización supraclavicular y epitroclear; fijación a planos profundos y adenopatías crónicas sin diagnóstico etiológico.
• Interconsulta a oncología pediátrica en casos sospechosos de malignidad. Siempre tratar inicialmente como etiología bacteriana, excepto si hay o aparecen evidencias fuertes de enfermedad neoplásica.
• Interconsulta con infectología cuando se considere etiología infecciosa no usual, haya evolución inadecuada con el manejo antibiótico recomendado, aislamiento de bacterias con resistencia o cursan con sepsis.
• Otros tratamientos específicos según la etiología, por ejemplo, tratamiento anti-TB, etc.
• En la consulta externa de infectología pediátrica, se debe evaluar clínicamente cómo sigue el paciente tras una semana de haber finalizado el tratamiento. Se puede monitorizar VSG y PCR. Allí se definirá si requiere reevaluación por oncología y cirugía pediátrica.
Lecturas recomendadas
Butler K, Baker C. Cervical lymphadenitis. In: Cherry J, Demmler-Harrison G, Kaplan S, Steinbach W, Hotez P, editors. Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Eighth edition. Philadelphia: Elsevier; 2018.
González V y Alonso A. Adenopatía cervical. Anales de Pediatría Continuada. 2009;7(4):187-95.
Thorell E. Lymphatic system and generalized lymphadenopathy. En: Long S, Prober C, Fischer M, editors. Principles and practice of pediatric infectious diseases. Fourth edition. Philadelphia: Elsevier; 2018.
Dermatitis del área del pañal
Claudia Paola Acevedo Villafañe
Ana Ilce Vera García
Definición
Término general utilizado para referirse a un trastorno inflamatorio de la piel que se presenta en el área de contacto con el pañal. Es una de las dermatosis más frecuentes en infantes y niños pequeños. Puede ser ocasionada por múltiples causas, de las cuales las más frecuentes son la dermatitis irritante primaria, que puede ser provocada por limpiadores o toallitas húmedas, y la candidiasis, que puede agravar la afección hasta en un 50 %; por lo tanto, solo se revisarán estas dos últimas patologías.
Etiología y fisiopatología
En la actualidad se acepta que el factor inicial más importante es la sobrehidratación de la piel por el contacto prolongado con un pañal húmedo. Este ambiente altera la integridad física de la piel y la hace más susceptible al daño por aumento en el coeficiente de fricción de la piel,