Evaluación y manejo pediátrico. Jorge Luis Garcia
de síntomas posterior a contacto con factores desencadenantes.
Fundamentación diagnóstica
Hanifin y Rajka han utilizado desde 1980 criterios diagnósticos mayores y menores para dermatitis atópica, los cuales, por su complejidad, han sido modificados y simplificados en el Reino Unido. Estos criterios tienen una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 97 % al ser comparados con el diagnóstico de un dermatólogo. A continuación, estos criterios se detallan en las tablas 1 y 2.
Tabla 1. Criterios diagnósticos de la dermatitis atópica de Hanifin y Rajka
| Criterios mayores | Criterios menores |
| • Prurito.• Distribución y morfología típicas:-Compromiso de zonas flexoras en adultos.-Superficies extensoras y cara en niños.• Dermatitis crónica y recurrente.• Antecedentes familiares de atopia. | • Inicio de los síntomas a edad temprana.• Xerosis.• Ictiosis, queratosis pilar, hiperlinealidad palmar.• Eritrodermia.• Pitiriasis alba - dermografismo blanco• Acentuación perifolicular.• Hipersensibilidad a alimentos.• Intolerancia a irritantes como lana, solventes lipídicos.• Pliegue infraorbitario (Dennie-Morgan).• Conjuntivitis recurrente, cataratas, queratocono, ojeras.• Susceptibilidad a infecciones cutáneas.• Alteraciones de la inmunidad celular.• Pruebas cutáneas positivas.• IgE sérica elevada.• Evolución influenciada por factores emocionales y ambientales.• Lengua geográfica.• Eczema de manos y pies.• Palidez facial.• Prurito secundario a sudoración.• Queilitis.• Eczema de pezón. |
Tabla 2. Criterios del Reino Unido para el diagnóstico de la dermatitis atópica
| Lesiones de piel con prurito durante el último año, más, al menos, tres de los siguientes criterios: |
| • Historia de dermatitis en pliegues.• Antecedente personal de rinitis o asma (o historia familiar de primer grado con enfermedad atópica para los menores de 4 años).• Comienzo de la enfermedad antes de los 2 años.• Signos de dermatitis de los pliegues (o compromiso de cara o cuero cabelludo en menores de 4 años). |
Diagnóstico diferencial
Comprende la dermatitis seborreica, escabiosis, dermatitis por irritantes primarios, dermatitis alérgica de contacto, dermatitis eczematoide infecciosa, ictiosis, fenilcetonuria, acrodermatitis enteropática, histiocitosis X, síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de hiper-IgE, dermatitis numular y psoriasis.
Tratamiento
El enfoque más benéfico para el paciente y para sus padres es una explicación adecuada del tipo de padecimiento, su naturaleza crónica y las diversas medidas que deben tomarse para evitar el brote de lesiones. Los objetivos del tratamiento son reducir el prurito, la inflamación, evitar los irritantes conocidos, controlar la infección y crear expectativas realistas en la familia.
Medidas no farmacológicas
Durante el baño se debe usar un jabón suave, tipo syndet, pH neutro y agua tibia; la limpieza debe durar como mínimo entre 5 y 10 minutos y como máximo 15 minutos. Se debe evitar el secado frotando la piel, porque produce irritación; en cambio, se recomienda el secado con toques. Después del baño, el uso de humectantes ayuda a controlar la pérdida de agua transepidérmica y la xerosis. La mayoría contienen cantidades variables de agentes humectantes o emolientes, cuya composición tiene agua; no obstante, se prefieren los humectantes que contengan base lipídica, porque su efecto es más duradero que el efecto transitorio de los de base acuosa, puesto que los que contienen emolientes, lubricantes, suavizantes de piel, agentes oclusivos y humectantes forman una capa en la epidermis que retarda la evaporación de agua, atrapándola y reteniéndola en la zona transepidérmica. Deben aplicarse en todo el cuerpo, 2 veces al día, en cantidades generosas, de forma permanente, lo cual ayuda a mantener la hidratación cutánea y a disminuir las recaídas, y así mejora la calidad de vida.
Medidas farmacológicas
Los medicamentos para su tratamiento son los corticoides tópicos. En la actualidad, se encuentran varios corticoides tópicos que pueden ser utilizados, como hidrocortisona, aceponato de metilprednisolona, furoato de mometasona, desonida, prednicarbato y propionato de fluticasona; deben evitarse los corticoides fluorados. La elección de los corticoides depende de varios factores, entre los cuales se encuentran la edad, las áreas del cuerpo que se va a trata, el grado de xerosis y el costo de la medicación. Es importante utilizar corticoides suaves en párpados, cara, genitales y cuello. Hay evidencia de su eficacia con solo realizar una aplicación diaria, de preferencia en la noche.
Los macrólidos tópicos, como el pimecrolimus y tacrolimus, son recomendados como tratamiento de segunda línea en la dermatitis atópica moderada y grave. Hay estudios que demuestran que el tacrolimus es más efectivo que el pimecrolimus, aunque ambos reducen la inflamación y el prurito asociados. Se utilizan 2 veces al día y son una alternativa útil para los tratamientos prolongados, puesto que, a diferencia de los corticoides, no presentan efectos secundarios y son bien tolerados. Aunque hay que tener en cuenta que la Food and Drug Administration (FDA) ha emitido una alerta sobre su uso, debido al reporte de potencial riesgo de desarrollar cáncer (reportes en adultos de cáncer de piel y linfoma; aún no se ha reportado dicho riesgo en niños), todavía no es clara dicha asociación.
Cuando las lesiones son graves y no responden al tratamiento convencional, se utilizan, entre otros medicamentos, la ciclosporina oral y la fototerapia con psoralenos, los cuales deben ser manejados exclusivamente por dermatólogos.
El antibiótico de elección en los pacientes con sobreinfección secundaria es la cefalexina (50 mg/kg/d c/6-8 horas durante 10-14 días), también puede utilizarse eritromicina (50 mg/kg/día c/8-12 horas durante 10-14 días).
Complicaciones
Infecciones bacterianas (S. aureus), infecciones virales (molusco contagioso, herpes simple, verrugas vulgares), eritrodermia exfoliativa, queratocono, entre otras.
Puntos clave
• La dermatitis atópica cutánea de causa desconocida, crónicamente recidivante, se presenta en la lactancia, la infancia y la adolescencia.
• La dermatitis atópica se caracteriza por piel seca con intenso prurito, y está frecuentemente asociada con niveles séricos elevados de IgE.
• Se asocia en un 70 % de los casos con antecedentes personales y familiares de dermatitis atópica, rinitis alérgica y asma.
• Los objetivos del tratamiento son reducir el prurito y la inflamación, evitar los irritantes conocidos, controlar la infección y crear expectativas realistas en la familia.
Lecturas recomendadas
Sierra W, Harper P. Atopic dermatitis. Pediatr Clin N Am. 2014; 61: 241-260.
Yang EJ, Sekhon S, Sánchez IM, Beck KM, Bhutani T. Recent Developments in Atopic Dermatitis. Pediatrics. 2018;(4):142.
Tollefson MM, Bruckner AL. Atopic dermatitis: skin-directed management. Pediatrics. 2014;134(6):e1735-44.
Eichenfield LF, Wynnis LT, Chamlin SL, Feldman SR, Hanifin JM Simpson ER, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. Section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014;70:338-51.
Simon D, Wollenberg A, Renz H, Simon H, Atopic Dermatitis: Collegium Internationale Allergologicum (CIA) Update 2019. Int Arch Allergy Immunol 2019;178:207-218.
Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, Krol A, Paller AS, Schwarzenberger K, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. Section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014;71(1):116-32.
Sidbury R, Tom WL, Bergman JN, Cooper KD, Silverman RA, Berger TG. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. Section 4. Prevention of disease flares and use of adjunctive therapies and approaches J Am Acad Dermatol. 2014;71(6):1218-33.
Dermatitis seborreica
Claudia Paola Acevedo Villafañe