Evaluación y manejo pediátrico. Jorge Luis Garcia
Definición
Enfermedad común, benigna, transitoria producida por la obstrucción del conducto sudoríparo ecrino. También llamada erupción por sudor, fiebre miliar, salpullido por calor o sudamina. Dependiendo del nivel de obstrucción del conducto sudoríparo, se clasifica en tres formas:
• Miliaria cristalina, que es la más superficial, en ella la obstrucción se localiza en el estrato córneo.
• Miliaria rubra, en la cual el bloqueo es en la capa granular.
• Miliaria profunda, también llamada mamilliaria o anhidrosis tropical, que se debe a la ruptura del conducto en la unión dermoepidérmica.
Etiología y fisiopatología
El estímulo primario para el desarrollo de la miliaria es la excesiva sudoración desencadenada principalmente por ambientes húmedos y cálidos. Además, la oclusión de la piel debida a exceso de ropa contribuye a la formación de “lagunas de sudor” en la superficie de la piel con la subsiguiente sobrehidratación del estrato córneo. La sobrehidratación de los corneocitos, aunada con la inmadurez de las glándulas sudoríparas ecrinas, lleva a un bloqueo transitorio de la glándula. Entre los causantes de miliaria se han descrito otros factores menos comunes, como los siguientes:
• Algunos medicamentos, como isotretinoína, doxorubicina, clonidina, opiáceos, betabloqueadores, atropina y, en general, cualquier medicamento que afecte el sistema simpático (el sistema autónomo simpático realiza el control de la sudoración).
• Enfermedades que alteran la epidermis, como el síndrome de piel escaldada y el síndrome de Stevens-Johnson.
• Trastornos asociados con el aumento de sodio en el sudor, como la hipernatremia sin fiebre y el seudohipoaldosteronismo.
• Algunas bacterias, especialmente el Stafiloccocus aureus.
• Síndrome de Morvan, que es una rara enfermedad autosómica recesiva, caracterizada por hiperhidrosis.
Cuando la alteración se encuentra en el estrato córneo se desarrolla la miliaria cristalina, con lesiones que presentan poco o ningún componente inflamatorio, estas lesiones son asintomáticas. En contraste, en la miliaria rubra, la alteración se produce dentro del estrato subcórneo y ocasiona vesículas espongióticas e infiltrado inflamatorio crónico, de predominio linfocitario, periductal en la dermis papilar y en la parte profunda de la epidermis. En la miliaria profunda la salida de sudor dentro de la dermis papilar ocasiona infiltrado periductal linfocítico y espongiosis dentro del conducto intraepidérmico.
Recientemente, hay hallazgos que sugieren que la presencia de miliaria subclínica puede ser la manifestación inicial de dermatitis atópica, así como un factor desencadenante de las lesiones pruriginosas de esta enfermedad.
Epidemiología
Es habitual en el recién nacido; se la observa con más frecuencia en las primeras semanas de vida y alcanza un punto de máximo desarrollo en la primera semana, debido al parecer a la relativa inmadurez del conducto y a la tendencia a abrigar demasiado al bebé. En estudios realizados principalmente en Japón, se encontró que en recién nacidos la miliaria cristalina tiene una incidencia del 4,5 % y la miliaria rubra alcanza una repercursión del 4 %. Además, se han descrito casos de miliaria cristalina congénita, cuya ocurrencia es muy rara. La miliaria cristalina y rubra son más comunes en niños, mientras que la miliaria profunda se presenta con mayor frecuencia en adultos.
Factores predisponentes
Inmadurez de las glándulas sudoríparas ecrinas; falta de adaptación a los ambientes cálidos y húmedos; uso de incubadoras; episodios febriles; oclusión de la piel por exceso de ropa, intensa actividad física.
Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Se realiza con la presencia de lesiones y síntomas típicos que aparecen con el inicio de la sudoración, así como con la identificación de factores desencadenantes concomitantes.
Manifestaciones clínicas
La miliaria cristalina se presenta en forma de vesículas aisladas o confluentes, claras y con pared delgada de 1-2 mm de diámetro. No hay halo inflamatorio. Las vesículas se rompen y dejan una fina descamación; son asintomáticas y más numerosas en la cabeza, el cuello y la parte superior del tronco.
La miliaria rubra forma pequeñas papulovesículas rojas monomórficas que producen más una sensación de hormigueo, ardor o dolor punzante, que de prurito; además, empeoran con la sudoración. Se desarrollan, sobre todo, en los pliegues del cuerpo, como el cuello, las axilas y las regiones inguinales, aunque pueden observarse en la cara o en otras partes. Nunca aparece en palmas o plantas. Tiene una evolución de días o meses después de someter la piel a condiciones húmedas y calientes. En ocasiones se presenta con pústulas, generalmente de etiología bacteriana, especialmente Stafiloccoccus; es entonces llamada miliaria pustulosa o periporitis.
La miliaria profunda es secundaria a cuadros repetidos de miliaria rubra, y es una enfermedad rara, excepto en regiones tropicales. Generalmente es asintomática. Las lesiones son pápulas pálidas y firmes de 1-3 mm de diámetro. El aspecto superficial se parece a la piel de gallina, pero sin el compromiso de los folículos pilosos.
En las formas graves hay lesiones polimorfas que comprenden pápulas del tamaño de la cabeza de un alfiler, papulovesículas y pápulas urticarianas. El niño puede mostrarse inquieto y angustiado. Los pacientes afectados pueden presentar fatiga e intolerancia al calor, y pueden notar disminución o ausencia de sudoración en los sitios afectados.
Diagnóstico diferencial
• La miliaria cristalina puede confundirse con herpes simple, candidiasis cutánea, varicela o sífilis.
• La miliaria rubra debe diferenciarse del eritema tóxico del recién nacido, foliculitis, acné infantil o exantemas virales.
Tratamiento
La evolución de las lesiones depende del manejo de los factores predisponentes. Si la sudoración continúa, seguirán manifestándose episodios, con una duración de varios días cada uno, hasta que haya una aclimatación después de algunos meses. El único tratamiento efectivo consiste en evitar el calor y la humedad. Un breve periodo de ambiente de baja humedad, como lo es una habitación con aire acondicionado, puede producir alivio. El empleo de ropas apropiadas y de baños tibios (2-3 veces al día) también puede ser beneficioso para el paciente. El uso de remedios locales puede aliviar los síntomas, aunque habitualmente son ineficaces, porque pueden secar demasiado la piel, de modo que esta vuelve a lesionarse.
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son la infección secundaria (periporitis) ocasionada por Staphylococcus aureus y la intolerancia al calor, que se desarrolla principalmente en los pacientes con miliaria profunda.
Puntos clave
• La miliaria es una enfermedad benigna, transitoria, común durante la primera semana de vida.
• Ocasionada por obstrucción del conducto sudoríparo ecrino.
• Se divide en tres formas clínicas de acuerdo con el sitio de obstrucción: miliaria superficial, miliaria rubra y miliaria profunda. Entre ellas la miliaria rubra es la más común.
• El único tratamiento efectivo consiste en evitar los factores predisponentes.
Lecturas recomendadas
Haque MS, Hailu T, Pritchett E, Cusack CA, Allen HB. The oldest new finding in atopic dermatitis: subclinical miliaria as an origin. JAMA Dermatol.2013 Apr;149(4):436-8.
Engur D, Turkmen MK, Savk E. Widespread miliaria crystallina in a newborn with hypernatremic dehydration. Pediatr Dermatol. 2013 Nov-Dec;30(6):e234-5.
Babu TA, Sharmila, V. Congenital miliaria crystallina in a term neonate born to a mother with chorioamnionitis. Pediatr Dermatol. 2012 May-Jun;29(3):306-7.