Psychoterapia dziś. Отсутствует
który zgłosi się do ciebie, dowie się, że aby dokonać pożądanej zmiany, musi przyjść na, powiedzmy, kilkadziesiąt sesji, w trakcie których modyfikacji ulegną negatywne zapisy z dzieciństwa, wciąż determinujące jego aktualne doświadczenie. Będziecie spotykać się raz w tygodniu, przez ograniczony czas, siedzieć na fotelach naprzeciwko siebie i rozmawiać. Jeśli jednak ten sam człowiek wybierze się następnie do ortodoksyjnego psychoanalityka – a są tacy, wiemy o tym dobrze – usłyszy, że powinien na terapii bywać cztery albo i pięć razy w tygodniu, przez nieokreślony czas, może nawet i dwadzieścia lat, a podczas spotkań terapeuta będzie siedział, on zaś leżał na wygodnej kozetce. Także diagnozy oraz interpretacje, które usłyszy od ciebie i od tego psychoanalityka, będą zupełnie różne. Podobnie jeśli wybierze się do specjalisty od modnego ostatnio ISTDP albo terapii poznawczo-behawioralnej – znowu usłyszy kompletnie coś innego i inna będzie propozycja pracy. Więc ten uniwersalizm, wybacz, to jest moim zdaniem jakiś raczej abstrakcyjny konstrukt, a nie rzeczywistość.
Oczywiście, masz do pewnego stopnia rację. Powiedziałam, że można uwspólnić widzenie tego, skąd się bierze cierpienie psychiczne i czym jest, choć są tu rozmaite odmienności – dotyczące na przykład kwestii tego, jak dużą rolę grają czynniki wrodzone (choćby temperament czy niski lub wysoki próg stymulacji), a jak dużą nabyte, albo czy większe znaczenie ma pojedyncza trauma czy też wieloletnie warunki niesprzyjające rozwojowi (np. nierozumienie emocji dziecka przez rodziców). Choć tu powoli też pojawia się konsensus. Czym innym jest jednak pytanie, co z tego wynika dla procesu leczenia czy pomocy. Rozmaite nurty psychoterapii odpowiadają na nie bardzo różnie, choć – znowu – pojawiają się pewne obszary podobieństw. Jest dużo podejść, które zakładają integrację – nie chodzi mi przy tym o tzw. terapię integracyjną (na domiar złego u nas często określaną niezgodnie z duchem języka polskiego jako „integratywną”), bo nie ma moim (i nie tylko moim) zdaniem czegoś takiego w znaczeniu jednego nurtu psychoterapii – ale o świadome łączenie pozornie odległych podejść, choćby poznawczego z psychodynamicznym. Istnieje na przykład szkoła proponująca terapię analityczno-behawioralną, jej reprezentantem jest wybitny psychoterapeuta i teoretyk Paul Wachtel, który najpierw był psychoanalitykiem, a potem zetknął się z nurtami poznawczo-behawioralnymi i docenił ich wartość. Nawiasem mówiąc, twierdzi też, że terapeuci poznawczo-behawioralni byli wobec niego znacznie bardziej otwarci, niż analitycy bywają zwykle wobec przedstawicieli innych nurtów. Rezultat jest taki, że stworzył podejście, które łączy jedno i drugie. W tym podejściu rozumie się przyczynę problemu w sposób psychodynamiczny – wczesne doświadczenia coś spowodowały – natomiast pracuje się z tym problemem, stosując koncepcję behawioralną. Założenie jest zresztą podobne – jeżeli w określonych (bezpiecznych) warunkach człowiek będzie stopniowo eksponowany na takie doświadczenie, które wywołało w nim lęk, osiągnie się działanie leczące. Tyle że u Wachtela pacjent jest eksponowany nie na bodźce zewnętrzne (jak np. pająk, wąż czy winda), tylko wewnętrzne – w bezpiecznej relacji z psychoterapeutą doznaje uczuć i ma myśli, których przedtem bał się doświadczać.
Ale nawet w kwestii tego, co jest warunkiem skutecznej pomocy w obszarze psychoterapii, wyklarowała się odpowiedź ponad podziałami – w terapii muszą być obecne emocje. Jak zaleca wybitna współczesna psychoterapeutka psychoanalityczna Karen Maroda – gdy pacjent pyta, o czym ma mówić, odpowiadajmy: „o tym, co w tej chwili wzbudza najwięcej emocji”. Inni psychoterapeuci rekomendują, by zawsze „iść za energią”. Otto Kernberg, który w ostatnich latach, już jako osiemdziesięciolatek, przeszedł znaczącą ewolucję poglądów, zaleca pracę z uwzględnieniem relacji z psychoterapeutą, ale nie po to, by skupiać się tylko na przeniesieniu (byłaby to sztuka dla sztuki), lecz dlatego że zajmowanie się relacją wzbudza emocje, a jeśli mamy pomóc pacjentowi w zmianie, to emocje są niezbędne. Autorzy książki o terapii koherencji, Bruce Ecker, Robin Ticic i Laurel Hulley, nieprzypadkowo nadali jej tytuł Odblokowywanie mózgu emocjonalnego. Emocje mogą wiązać się z nasyconymi uczuciami treściami wnoszonymi na sesję, ale też z intensywną relacją z drugim człowiekiem – innym uczestnikiem (w terapii grupowej, wciąż nie dość docenianej), partnerem (w terapii par) czy psychoterapeutą albo pojawiać się w realnym („pozapsychoterapeutycznym”) świecie pacjenta. Nie chodzi jednak o samo wzbudzenie emocji – to mogłoby przynieść równie dobrze szkodę, jak pożytek. Chodzi o to, by takie doświadczenie (czasem nazywane doświadczeniem korekcyjnym) przychodziło w bezpiecznych warunkach profesjonalnej psychoterapii, miało dla pacjenta sens i nie przekraczało możliwości zrozumienia poznawczego i emocjonalnalnego.
Problem polega jednak na tym – wrócę do tego, co mówiłem wcześniej – że nie ma żadnych kryteriów, które pozwoliłyby zweryfikować wartość tych równolegle istniejących podejść. Człowieka, któremu Ty zalecisz pięćdziesiąt sesji raz w tygodniu na siedząco, psychoanalityk położy na kozetkę cztery razy w tygodniu na dwadzieścia lat. Człowieka, z którym Ty będziesz aktywnie rozmawiać, psychoanalityk będzie głównie słuchał, co jakiś czas wtrącając tylko jakieś drobne uwagi. Takie podejścia funkcjonują w najlepsze obok siebie i nazywają się psychoterapią – tymczasem są czymś kompletnie innym. A choćby nawet i jakiś uniwersalny rdzeń z obu tych praktyk dało się wyekstrahować – to i tak więcej je dzieli, niż łączy. I nie ma żadnej metody, z pomocą której dałoby się ustalić, kto ma rację, bo nie ma zgody nawet na poziomie tego, jaką metodę do takiego ustalania należałoby zastosować. Dlatego w świecie psychoterapii panuje anarchia – bo anarchia jest tam, gdzie nie ma reguł.
Wyobraźmy sobie, że do ortopedy przychodzi pacjent, który ma bóle kolana. Może się okazać, że ortopeda przepisze mu najpierw jakiś lek i powie: proszę brać ten lek, zobaczymy, jak będzie. Inny powie: „mój kolega właśnie otworzył prywatną klinikę, świetnie operuje kolana i ma znakomite wyniki”. A kiedy pójdzie do fizjoterapeuty, usłyszy, że kolano wymaga przede wszystkim rehabilitacji. Z kolei specjalista od terapii powięziowej zaproponuje działanie manualne, a inny lekarz zaproponuje, by wstrzykiwać kwas hialuronowy itp., itd. Zwróć uwagę, że wymieniam tylko sposoby uznawane przez medycynę, nie mówię o odczynianiu uroków albo nakładaniu rąk. Jeśli ktoś ma szczęście, to trafi do dobrego specjalisty pierwszego kontaktu, który niekoniecznie umie wszystko sam zrobić, ale wie, dokąd pacjenta skierować, zastanowi się, co rzeczywiście dla tego człowieka jest najlepsze i kierując się swoim najuczciwszym wyobrażeniem i wiedzą – oczywiście, zawsze też może się pomylić – coś zaproponuje. Dlatego jest bardzo ważne, żeby psychoterapeuta był wszechstronnie wykształcony. Chodzi o to, żeby mógł spojrzeć na człowieka, który do niego przychodzi, pod różnymi kątami, a także ocenić jego motywację, zorientować się, jaki rodzaj terapii jest dla niego optymalny. Trzymam się reguły sformułowanej jeszcze w latach czterdziestych przez Donalda Winnicotta, który powiedział, że w psychoanalizie zazwyczaj sprawdza się, jak dużo można zrobić, a w jego klinice rozważa się, jak mało trzeba zrobić („how little need to be done”). Oczywiście, czasem oznacza to, jak podkreśla inny współczesny wybitny modyfikator psychoanalizy, Peter Fonagy (też na „F”), jednak dość dużo, ale chodzi o pewne minimum, także minimum kosztów dla pacjenta. Nie jestem zwolenniczką bardzo długich terapii w ogóle, chyba że chodzi o jakieś naprawdę nienaprawialne sytuacje, na przykład upośledzenie umysłowe albo chorobę, która wymaga przyjmowania leków do końca życia. W naszym ośrodku mamy pacjentów, którzy przychodzą bardzo długo, ale albo odbywają spotkania w formie cykli (czyli kilkanaście spotkań co jakiś czas), albo już nie co tydzień.
A z jaką częstotliwością?
Powiedzmy raz na kilka miesięcy. A to i tak głównie po to, żeby ich bardziej zmotywować i sprawdzić, czy na przykład nie mają nagle jakiejś zwyżki nastroju, w związku z czym istnieje niebezpieczeństwo, że nagle odstawią leki. W przypadku par – w formie