Psychoterapia dziś. Отсутствует
to nie jest proste. Możemy się na przykład zastanowić, czy jeśli ktoś wskutek terapii doświadczył, przykładowo, rozczarowania swoim ojcem, którego dotąd uważał za nieskazitelny wzór pod każdym względem, i relacja z ojcem nieco się rozluźniła, to jest to korzystny czy niekorzystny efekt terapii. Ale to już jest właściwie problem filozoficzny. Generalnie w terapii chodzi przecież o to, żeby człowiek żył lepiej i czuł się lepiej. To jest główne kryterium, zdroworozsądkowe, ale w zdecydowanej większości przypadków nie wzbudza wątpliwości. Oczywiście w poważnych badaniach nad psychoterapią próbuje się to sprecyzować, żeby było mniej więcej wiadomo, po czym poznać, że terapia przyniosła skutek. Czasem jest to „tylko” trwałe ustąpienie objawów albo subiektywna poprawa samopoczucia, ale mamy już też badania pokazujące, że psychoterapia zmienia mózg…
Wróćmy do przykładu z ortopedą, bo jest bardzo ciekawy, ale nie wiem, czy do końca trafiony. Ostatecznie niezależnie od tych różnych możliwości leczenia, od tych różnych predylekcji poszczególnych lekarzy i terapeutów istnieją zobiektywizowane standardy zarówno diagnozy, jak i leczenia. Medycyna jako pewna dyscyplina praktyczno-teoretyczna jest integralną całością, wiadomo, co jest tutaj szarlatanerią, a co uzasadnioną metodą leczniczą – nie licząc oczywiście przypadków granicznych, które istnieją w każdej bodaj dziedzinie nauki. Niemniej – jeśli istnieją graniczne przypadki, to wiadomo, że są one graniczne, i wiadomo dlaczego. Oczywiście, mogą istnieć także różnice w ocenie jakiegoś skomplikowanego przypadku, niemniej one wynikają po prostu z naturalnych ograniczeń ludzkich możliwości poznawczych. Słowem – nie ma w medycynie równolegle funkcjonujących szkół i podejść, spośród których wszystkie określają się mianem leczniczych, wszystkie twierdzą, że są medycyną, a tymczasem generują radykalnie odmienne diagnozy i proponują radykalnie odmienne zalecenia terapeutyczne.
Medycyna wcale nie jest takim monolitem, jak sugerujesz. Weźmy prosty i częsty dylemat: czy leczymy zachowawczo, czy operacyjnie. Bardzo często są różne zdania w tej sprawie, a pacjent ma mętlik w głowie, nie wie, którego lekarza posłuchać. Jeden mówi, że interwencja chirurgiczna potrzebna jest natychmiast, drugi, że można poczekać jeszcze kilka lat, a trzeci, że z tym można żyć długi czas i nie ma sobie w ogóle czym głowy zawracać, bo zabieg wiąże się ze znacznym ryzykiem. Lekarz położnik sugeruje, że najlepszy będzie poród naturalny, ale zmienia się obsada dyżuru i pacjentce wykonuje się cesarskie cięcie w trybie pilnym. Na pewno znasz takie sytuacje albo w ciągu życia twojego i twoich bliskich będziesz miał szanse je poznać. Standardy leczenia w medycynie ciągle się zmieniają. Zmieniają się także normy. Jeszcze trzydzieści lat temu prawidłowe ciśnienie skurczowe to było 100 plus wiek. Dzisiaj żaden pięćdziesięciolatek z ciśnieniem 150 nie wyjdzie z gabinetu bez zaleceń, w jaki sposób je obniżyć.
Ale mimo wszystko mamy tutaj uwspólnione kryteria zdrowia oraz choroby, a do tego jasne wytyczne co do wypracowywania oraz standaryzowania sposobów leczenia. Cokolwiek się w tym nie mieści, prędzej czy później wypada po prostu z medycyny, tak jak wypadły z niej upuszczanie krwi czy lobotomia. Tymczasem w psychoterapii jest zupełnie inaczej, a co więcej, spora część nurtów okołopsychoanalitycznych – na przykład ortodoksyjna psychoanaliza freudowska albo jeszcze bardziej ortodoksyjna psychoanaliza lacanowska – często w ogóle odżegnuje się od wszelkiego „leczenia”. Wcale nie o to chodzi – powiedzą tacy psychoanalitycy – żeby leczyć. Chodzi o to, żeby osiągnąć pewnego rodzaju wgląd. Jeśli symptomy przy tym znikną i człowiek będzie żył lepiej – to w porządku. Ale nie to jest głównym celem.
Nawet więcej, mówili czasami, że wręcz lepiej, żeby objawy nie znikały za szybko, bo wraz z nimi mogłaby zniknąć motywacja do prowadzenia psychoanalizy. Myślę jednak, że mówimy o pewnym już marginesie. Sam Freud twierdził, że psychoanaliza to przede wszystkim „metoda badania umysłu”. Otóż, badać umysł można na różne sposoby, nawet chodząc na psychoanalizę przez całe swoje życie jak Woody Allen. I w porządku, nic w tym złego. Wątpliwość pojawia się, kiedy zaczynamy takie praktyki określać mianem psychoterapii. Jeśli powiada się człowiekowi, że ma przychodzić na analizę pięć razy w tygodniu przez wiele lat i wydawać na to mnóstwo pieniędzy, a wskutek tego zapewne kiedyś osiągnie jakiś wgląd – ale nie na sto procent, bo może być negatywna reakcja psychoterapeutyczna albo opór, albo „wewnętrzny gang” zwycięży, albo siła destrukcji jest zbyt wielka – a ten ewentualny wgląd może, ale nie musi spowodować poprawy samopoczucia, to byłoby to uczciwe postawienie sprawy, a człowiek mógłby sam zdecydować, czy nie woli w tym samym czasie medytować, uczyć się japońskiego albo uprawiać triatlon. Może psychoanaliza rozwija struktury poznawcze, ale mowa jest przecież o pomocy w cierpieniu.
Moje doświadczenie licznych dyskusji z psychoanalitykami wygląda tak: kiedy pytasz o prawomocność stosowanych przez nich metod leczenia, odpowiadają, że to nie jest leczenie, tylko sposób poznania siebie, a kiedy pytasz o prawomocność stosowanych przez nich metod poznania siebie, odpowiadają, że zajmują się przede wszystkim leczeniem.
Z pewnością mówi się w psychoanalizie również o leczeniu, ale podkreśla się zarazem, że to leczenie nie może być powierzchowne, cokolwiek to znaczy. W latach sześćdziesiątych wewnątrz środowiska psychoanalitycznego zaczęły pojawiać się tendencje, by wypracować jakieś strategie przyspieszenia, bo okazało się, że przedstawiciele niższej klasy średniej, którzy chcieliby skorzystać z terapii, po pierwsze musieliby poświęcać na nią lata – a często nie mieli na to czasu ani środków – a po drugie, jeśli jakakolwiek firma ubezpieczeniowa miałaby taką usługę refundować, wymagana byłaby informacja, ile to potrwa, czyli ile będzie kosztowało, a także jaka jest szansa, że pomoże – siedemdziesiąt pięć procent czy piętnaście. Zaczęła się rozwijać psychodynamiczna psychoterapia krótkoterminowa czy ograniczona w czasie. Ale na innowatorów spadła fala krytyki ze strony kolegów i koleżanek. Pojawiały się zarzuty, że mamy tu do czynienia z rozcieńczaniem czystego złota psychoanalizy – użyto więc niegdysiejszego określenia samego Freuda. Albo że poprawa następująca po – dajmy na to – dwudziestu sesjach jest po prostu „ucieczką w zdrowie”, bo pacjent aż tak się przestraszył potencjalnie głębszego wglądu, że od razu poczuł się lepiej. Albo że to jest tylko poprawa objawowa i za chwilę pojawią się jakieś nowe symptomy. Te zarzuty pojawiają się także w odniesieniu do podejścia poznawczo-behawioralnego. Rzeczywiście czasami praca z samymi objawami omija głębszą przyczynę, która za jakiś czas daje o sobie znać w postaci kolejnego objawu. W podejściu psychodynamicznym, nawet krótkoterminowym, pracuje się na poziomie przyczyn właśnie. Ale nawet jeżeli przez wiele lat żadnego następnego objawu nie było i człowiek dobrze funkcjonował – to jednak nie zmieniało to istoty tej krytyki, bo gdy się dobrze przyjrzeć, zawsze jakiś objaw czy kłopot się znajdzie. Mówiono także, że poprawa wydarzyła się tylko „w przeniesieniu” (czyli np. ze względu na identyfikację z psychoterapeutą), co miałoby tę poprawę unieważnić. No, ja przepraszam, ale jeśli pacjentka w ciągu trwania terapii złożonej z trzydziestu sesji wyrzuciła z domu sadystycznego męża, postawiła mu granice, poszła do pracy, przestała słuchać rodziców, którzy uważali, że kobieta sama syna nie wychowa – to jest niezbyt istotne, czy wzięło się to wyłącznie z przeniesienia. Powtarzam moim studentom, że to mniej więcej wszystko jedno, czy ktoś zmienia swoje życie na lepsze w przeniesieniu czy nie w przeniesieniu. Ale niektórzy psychoterapeuci nie bardzo lubią, żeby się w terapii zajmować realnym życiem.
No przecież realne życie pacjenta nie istnieje. A przynajmniej znika, kiedy przekracza on próg gabinetu psychoanalityka. Od tego momentu istnieją wyłącznie jego fantazje. Relacja terapeutyczna też się wydarza w fantazji pacjenta, dlatego to właśnie on ponosi za nią całkowitą odpowiedzialność.
Bo