Psychoterapia dziś. Отсутствует
o zwrot pieniędzy, to jest tu podobnie jak w innych zawodach czy relacjach, bo zawód psychoterapeuty nie funkcjonuje przecież w społecznej próżni. Czy jeśli uczeń miał korepetycje z fizyki, a mimo to nie zdał do następnej klasy, to korepetytor powinien zwracać pieniądze? Albo drogi adwokat, który przegrał sprawę. Ma zwracać? Co zrobić, jeśli ktoś pracował jak najrzetelniej, ale jednak nie powiodło mu się z rozmaitych przyczyn i nie da się jednoznacznie powiedzieć, że to jego wina? A co z psychoterapią w placówkach publicznych, nieodpłatną, czyli finansowaną między innymi z podatków pacjenta? Jeśli nie pomogła, to kto komu co i skąd ma zwrócić? Nawet najlepszy i najuczciwszy psychoterapeuta może czasem nie pomóc, ale ważne, by dostrzegł to wystarczająco szybko, nie obwiniał pacjenta, nie marnował jego czasu i zaangażowania.
II
NOWE PERSPEKTYWY
O tym, co współczesne badania mówią nam o ludzkiej psychice i jak psychoterapeuci z tego korzystają, mówi Cvecie Dimitrovej Anna Król-Kuczkowska
Co to znaczy, że coś jest „nowym odkryciem” w psychoterapii? Co sprawia, że przypisujemy czemuś taki status?
Odkryciem możemy nazwać nowo opisane zjawisko, które dostarcza nam istotnej wiedzy w kontekście rozumienia człowieka i klinicznej pracy z nim. Jego wiarygodność wymaga wypracowania odpowiedniej metodologii badawczej. Tej dostarcza w ostatnich latach między innymi rozwój neuronauki, która rozjaśnia niektóre mechanizmy funkcjonowania naszej psychiki.
Na przykład jakie?
Mark Solms, wybitny współczesny badacz mózgu, opisał dokładnie warunki, jakie muszą być spełnione, aby w procesie terapii zachodził proces uczenia się – powinien mu towarzyszyć odpowiedni poziom napięcia, ani za duży, ani za mały. Pacjent nie może być – generalnie – ani zbyt długo w stanie pozbawionego energii relaksu, ani też zbyt często w stanie bardzo dużego niepokoju. Terapeuci zazwyczaj uzyskują ten stan przez – jak trafnie pisze wybitna współczesna psychoterapeutka Martha Stark – stawianie wyzwań tam, gdzie to tylko możliwe, i wspieranie tam, gdzie to konieczne. Wiemy dzisiaj, że czujne monitorowanie tej dynamiki przez terapeutę jest podstawą głębokiej i trwałej zmiany w psychoterapii. Mark Solms pisał również, że istotną rolę pełni tu element zaskoczenia czy zdziwienia. Nasz mózg zaczyna inaczej pracować, jeśli zetknie się z czymś, czego się nie spodziewa. Może to być jakaś nowa perspektywa, komentarz itd. Poczynione przez tego samego badacza odkrycia podważyły psychoanalityczną koncepcję dziecięcego wyparcia (czyli nieświadomego „zapominania”), dotyczącego zwłaszcza dziecięcych przeżyć o charakterze głębokiego urazu, traumy. W klasycznej psychoanalizie miałoby dochodzić do powracania takich wspomnień do świadomości. Otóż Solms udowodnił, że gdy na wczesnym etapie życia spotyka nas coś traumatycznego, hipokamp (odpowiadająca między innymi za pamięć struktura mózgu) zostaje zalany taką ilością glikokortykosteroidów (czyli tzw. hormonów stresu), że nie jest w stanie stworzyć i zachować śladu pamięciowego danego zdarzenia. Nie możemy więc ani w procesie psychoterapii, ani w ogóle „przypomnieć sobie” czegoś, czego nigdy nie zapamiętaliśmy. Czym innym jest tu oczywiście pamięć ciała czy ślad emocjonalny. Nie powstaje jednak wtedy możliwe do ubrania w słowa wspomnienie epizodyczne (czyli zdanie typu „byłem tam i to się wydarzyło”).
Z kolei inny wybitny badacz, Jaak Pankseep, odkrył, że lęk jest powiązany z dwoma różnymi obszarami w mózgu. Każdy z nich odpowiada za inny rodzaj przeżywania: jeden aktywizowany jest przez lęk przed odrzuceniem i opuszczeniem, drugi przed pustką i nicością. Wbrew pozorom to nie jest to samo. Dzięki temu odkryciu możemy jako terapeuci trafniej dobierać interwencję do rodzaju przeżycia pacjenta. Takich odkryć, nośnych dla praktyki psychoterapeutycznej, jest bardzo wiele. Podczas wieloletniego szkolenia terapeutów staramy się co roku wprowadzać nową wiedzę, uznając, że bez niej trudno właściwie skutecznie pomagać naszym pacjentom. Nie da się uprawiać skutecznej psychoterapii, odnosząc się tylko do Freuda czy – zwłaszcza – Melanii Klein, której poglądy na teorię i praktykę psychoanalizy nie znajdują potwierdzeń we współczesnej wiedzy.
Istnieje jakiś obszar wspólny dla tych wszystkich odkryć?
Tym, co wydaje mi się dla nich wspólne, i co mnie szczególnie interesuje, jest rola więzi. Wiemy, że więź jest podstawą dobrego rozwoju dziecka, a także dobrego przebiegu terapii. Czy nam się to podoba, czy nie, wszyscy jesteśmy elementem większej całości, owocem relacji, jakich doświadczyliśmy i jakie budujemy w naszym życiu . Nasz mózg jest organem społecznym, regulowanym przez mózgi innych ludzi i regulującym ich mózgi. Żaden człowiek nie jest tu niezależny, nawet jeśli stara się pielęgnować taką iluzję. Ludzie potrafią się nawzajem koić i uspokajać, ale potrafią się też rozregulowywać do granic możliwości. Luis Cozolino pisze, że możemy to zjawisko nazywać „socjostazą”. Więzi stanowią matrycę naszego życia, na szczęście plastyczną, poddającą sie modyfikacjom. Są tym, co może nas najbardziej uszkodzić i zranić, a zarazem tym, co może nas najbardziej uleczyć.
Na ile skuteczną metodą pomocy jest wówczas psychoterapia?
Eric Kandel, laureat Nagrody Nobla, już lata temu pisał, że „psychoterapia jest leczeniem biologicznym, terapią mózgu. Skutkuje (…) trwałymi możliwymi do zbadania, fizycznymi zmianami w mózgu, podobnie jak proces uczenia się”. Dzisiaj dysponujemy rzetelnie sprawdzonymi w sensie metodologicznym badaniami, które nie tylko potwierdzają skuteczność psychoterapii, lecz także pokazują, jakie rodzaje terapii są szczególnie efektywne pod względem intensywności i trwałości oddziaływania. Jeśli chodzi o psychoterapię psychodynamiczną, tych badań – wbrew popularnemu mitowi – jest bardzo dużo. W 2010 roku Jonathan Shedler zebrał je w jednym miejscu, pisząc świetny tekst o skuteczności i specyfice działania psychodynamicznego. Dziś jednak bardziej nurtuje nas pytanie, co w psychoterapii działa.
Czy o tych badaniach można w ogóle myśleć w kategoriach naukowych? Istnieje przecież wiele bardzo różnych praktyk terapeutycznych. Na jakiej podstawie można sformułować jednolite kryteria pomiaru ich skuteczności?
Dotychczas głównym kryterium skuteczności było ustąpienie objawów. Jeśli określone dolegliwości, na przykład obniżony nastrój albo natrętne myśli bądź czynności takie jak ciągłe mycie rąk, ustępowały, to dowodziło, że terapia daje odpowiednie rezultaty. Właśnie ze względu na to kryterium w latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych w czołówce skutecznych nurtów znalazło się podejście poznawczo-behawioralne, bo było najłatwiejsze do zbadania. Żeby uzyskać wyniki, wystarczyło zebrać grupę osób z depresją i za pomocą na przykład kwestionariusza Becka, czyli narzędzia stworzonego do oceny skali depresji u danej osoby, sprawdzić, czy pod koniec terapii objawy zmalały. Do tych badań podchodzono zgodnie z tzw. złotym standardem badań klinicznych, czyli standardem badań, który zakładał istnienie grupy kontrolnej (niepoddawanej danemu oddziaływaniu) i grupy eksperymentalnej. Kłopot w tym, że taka metodologia daje się zastosować tylko do krótkich terapii i względnie zdrowych i dobrze funkcjonujących ludzi, prezentujących trudności określonego rodzaju i na konkretnej płaszczyźnie. Zazwyczaj dotyczyło to jednego wyodrębnionego objawu, bez innych towarzyszących.
A tacy nieczęsto trafiają do gabinetu.
Tak, obraz kliniczny pacjentów często bywa znacznie bardziej złożony. U osób z zaburzeniami osobowości może występować duża depresja, której towarzyszą objawy obsesyjno-kompulsyjne lub wiele innych. Dla takich pacjentów nie sposób stworzyć spójnej i stabilnej grupy eksperymentalnej. Trudno też ich prowadzić według prostego manualu, czyli podręcznika psychoterapii łatwego do zastosowania przez nawet niedoświadczonych psychoterapeutów i dlatego często stosowanego w badaniach. Leczenie pacjentów z zaburzeniami osobowości