Psychoterapia dziś. Отсутствует
placebo w obrębie poszczególnych grup badanych. Trudno jednak wyobrazić sobie sytuację, w której pacjent na przykład przychodzi na terapię trzy razy w tygodniu i kładzie się na kozetce albo pokazuje mu się zdjęcia węża, potem film o wężu, a na koniec żywe węże w terrarium – i nie wie, jakiej terapii jest poddawany. Nie wspominając o terapeucie, który miałby nie wiedzieć, jaką konkretnie metodę psychoterapeutyczną stosuje.
Czy powstały alternatywne sposoby przeprowadzania badań?
Opracowanie odpowiedniej i bardziej adekwatnej metodologii to jedno z największych stojących przed nami wyzwań. Dzisiaj wiemy, że musimy skupić się bardziej na procesie terapeutycznym, na tym, co dokładnie dzieje się w relacji pacjent – terapeuta. Dotąd przeprowadzone badania pokazują, że takie elementy pracy, jak uznanie nieświadomości, koncentrowanie się na doświadczeniu emocjonalnym i praca nad relacją z pacjentem, czyli podstawowe elementy psychoterapii psychodynamicznej, stanowią czynnik leczący również w pracy psychoterapeutów innych nurtów, jeśli tylko są oni skłonni te aspekty uznawać, nauczyć się ich i poprawnie je stosować.
Koncentrować się na doświadczeniu emocjonalnym, relacjach czy niejasnych i niedostępnych obszarach naszego życia możemy w wielu innych sytuacjach, niekoniecznie z pomocą terapeuty.
Świetnie, jeśli to komuś pomaga. Daleko mi do żywienia przeświadczenia, że wszyscy powinni poddać się psychoterapii. Czasem jednak dobre wydarzenia czy relacje nie wystarczą do zmiany czyjegoś stanu. Zdarza mi się spotykać w gabinecie ludzi, którzy teoretycznie mieli szansę poradzić sobie z traumą dzięki dobrym doświadczeniom z innymi. A jednak cały czas wpadają w destrukcyjne wzorce – tak jakby cała troska i dobre doświadczenia z innymi odbijały się od jakiejś niewidzialnej zewnętrznej powłoki. Wtedy niezbędne jest specjalistycznie leczenie. Wyobraźmy sobie na przykład mężczyznę, który budzi zainteresowanie różnych kobiet. Również tych z natury życzliwych, lojalnych i ciepłych. A jednak, nawet jeśli wejdzie z taką w relację, prędzej czy później z niej zrezygnuje na rzecz innej, która jest dla niego raniąca i frustrująca.
Skoro o leczeniu mowa – w psychiatrii są jednak jasne kryteria diagnozowania na podstawie symptomów, na przykład według klasyfikacji DSM. Trudniej myśleć tak o wzorcach relacyjnych.
Z tym że we współczesnej psychoterapii psychodynamicznej zniesienie symptomów to tylko jeden z elementów leczenia. Oczywiście, chcemy wyeliminować objawy, z powodu których cierpią pacjenci, ale chcemy też, żeby w przyszłości inaczej sobie radzili z życiowymi trudnościami, których nie da się uniknąć. Porządna terapia wzmacnia i wyposaża człowieka w zasoby, które pomagają mu samodzielnie funkcjonować. Sprawia, że znacznie lepiej radzi sobie – już po zakończeniu terapii – z nieuniknionymi trudnościami. Jest w stanie czuć się dobrze we własnej skórze, lepiej rozumieć i samego siebie, i innych, czerpać satysfakcję z własnych sukcesów i osiągnięć, łączyć te sukcesy w własną pracą i wysiłkiem, widzieć różne sytuacje i ludzi w sposób bardziej złożony i wielowymiarowy. Już bez pomocy terapeuty. Słynna psychoanalityczka Paula Heimann mawiała, że terapia jest po to, żeby pacjent ją skończył. Czyli żeby pacjent już terapeuty nie potrzebował.
W tym celu trzeba było do niego chodzić latami.
Współcześnie dominuje przekonanie wyrażone na przykład przez wybitnego psychoterapeutę i badacza Petera Fonagy’ego, że terapia powinna trwać tak krótko, jak to możliwe. Co czasem może jednak oznaczać dość długo, bo takiego leczenia potrzebują niektóre osoby. Ale tak jak dobrzy rodzice zdają sobie sprawę z tego, że nie wychowują dzieci dla siebie, ale dla nich samych i dla świata, tak terapeucie powinna przyświecać podobna myśl o pacjencie – należy go wyposażyć na tyle dobrze, żeby był w stanie odejść. Gdyby proces terapii trwał latami i to przez większą część tygodnia, to ile tak naprawdę zostałoby pacjentowi przestrzeni na życie?
Mówi się, że sama relacja terapeutyczna jest lecząca.
Tak, ale o tyle, o ile umożliwia komuś dobre korzystanie z innych niż terapeutyczna relacji, a jeśli takich w danym momencie nie ma, to o ile pomaga w ich nawiązaniu. Najbardziej leczące w naszym życiu są codzienne doświadczenia z innymi ludźmi, a nie interakcja trwająca pięćdziesiąt minut, raz w tygodniu. Oczywiście, podczas pracy przyglądam się, czy dana osoba zaczyna być wobec mnie bardziej otwarta, czy łatwiej jest jej mi zaufać, czy ma odwagę odsłaniać swoje niepiękne cechy, które przecież każdy z nas ma. Ale ważniejsze jest dla mnie to, czy jej relacje z otoczeniem się zmieniają. Czy na przykład nauczyła się mniej destrukcyjnie lub impulsywnie reagować na odmowę albo czy w momencie silnego kryzysu w związku potrafi przywołać w pamięci dobre momenty z partnerem, co zapobiega gwałtownym odejściom i zerwaniu więzi. Najważniejsze owoce psychoterapii zbieramy poza gabinetem, choć to relacja terapeutyczna je katalizuje.
Czyli nie tylko likwiduje objawy, ale…
Prowadzi do większej dojrzałości wewnętrznej, zdolności do lepszego radzenia sobie w życiu, większej refleksyjności. Co więcej, jak pokazują badania, nawet krótkoterminowa (np. 20 sesji) psychoterapia psychodynamiczna przynosi coraz większe korzyści jeszcze przez pół roku do roku po jej zakończeniu. Potem efekt się utrwala i zazwyczaj nie zanika. Inaczej niż w terapii poznawczo-behawioralnej, gdzie wskaźniki poprawy są najwyższe zaraz po ukończeniu terapii, a później stopniowo maleją.
Skąd ta różnica?
Jeśli zmiana zaszła nie tylko na poziomie symptomów, ale całego funkcjonowania osobowości, to dana osoba nie tylko ma lepszy nastrój – czyli na przykład zmniejszyły się u niej objawy depresyjne – ale lepiej też rozumie siebie i zyskuje do siebie większy szacunek. Co z kolei ułatwia rozumienie innych i prowadzi do poprawy relacji z nimi. To działa jak samonapędzający się mechanizm, kontynuacja procesu, który rozpoczął się podczas terapii. Pacjent gromadzi coraz więcej dobrych doświadczeń, i to nie tylko w dosłownym sensie. Bo dobre doświadczenie niekoniecznie musi oznaczać doświadczenie pozytywne. Poddana leczeniu osoba zyskuje umiejętność wyciągania wniosków także z rzeczy trudnych, na przykład uczy się zaopiekowania się sobą albo proszenia o pomoc innych. Nawet jeśli te nowe kompetencje chwilami ulegają osłabieniu, to trwa to o wiele krócej i łatwiej się z takiego stanu wydobyć.
Jak to dokładnie działa?
Proszę sobie wyobrazić pacjentkę o strukturze osobowości borderline z bardzo zdezorganizowanym wzorcem tworzenia więzi. Wzorzec ten można pokrótce opisać jako równoczesne przeżywanie przeciwstawnych tendencji – pragnienia bycia razem i przerażenia tym byciem, dużą impulsywność – słabe rozumienie świata wewnętrznego swojego oraz innych i ogromny lęk przed porzuceniem. W chwili zgłoszenia na terapię jej życie jest nie do zniesienia, bo wszędzie dostrzega sygnały tego, że jest niechciana, niekochana i odrzucana. Na przykład leży wieczorem w łóżku ze swoim partnerem i mówi mu, że chce z nim porozmawiać, a on na to odpowiada, że jest zmęczony i odwraca się od niej. W psychice takiej osoby pojawia się wtedy tyle nieznośnych uczuć, których ona sama nie potrafi ani zrozumieć, ani ukoić, więc aby je rozładować, na przykład wdaje się w gwałtowną awanturę albo robi sobie jakąś krzywdę. Jeśli po przejściu terapii ta sama osoba zareaguje na takie zdarzenie mniej impulsywnie, to różnica, która zajdzie w jej życiu osobistym, będzie ogromna. To będzie oznaczało, że nauczyła się na terapii zatrzymywać się i tłumaczyć sobie, że takie zdarzenie można interpretować różnorako, powiedzieć sobie na przykład: „no dobrze, wiem, że mam z tym kłopot, poczułam się odrzucona, jak się odwrócił, ale może rzeczywiście jest po prostu zmęczony, miał ciężki dzień, a wczoraj przecież okazywał mi dużo czułości; może nie ma siły teraz rozmawiać, chyba też ma do mnie żal, że tak nakrzyczałam dziś na jego siostrę przez