Psychoterapia dziś. Отсутствует
klasycznego typu może łatwo zamienić się w replikę nieadekwatnego odzwierciedlenia z dzieciństwa. Czyli takiej sytuacji, w której rodzic bardziej przypisuje dziecku różne uczucia, niż chce się dowiedzieć, co rzeczywiście ono czuje. W relacji dziecko–rodzic wystarczająco dobre odzwierciedlanie jest spójne w czasie, dostrojone do dziecka: czyli matka reaguje na bieżąco – wciąż najczęściej pierwszą osobą jest matka, ale może to być ojciec lub inny opiekun – i dość trafnie rozpoznaje jego emocje. Jeśli widzi, że dziecko się złości, mówi: „słuchaj, zezłościłaś się, może to przez to, że jesteś głodna, a nie ma jeszcze obiadu?”. I pozostaje otwarta, pod wpływem reakcji dziecka, na modyfikację tej obserwacji. Nie zakłada, że wie na pewno. To jest trafne nazwanie emocji dziecka, ale równie ważne jest to, aby odzwierciedlenie było naznaczone, czyli podane w taki sposób, by dziecko wiedziało, że to nie emocja rodzica, a coś, co dzieje się w nim. Rodzic jedynie mu to opisuje, czyli wysyła ważny komunikat, który pozwala dziecku lepiej rozumieć siebie.
Co dokładnie pomaga dziecku odróżnić własny stan od stanu innych?
Tak zwane komunikaty uwypuklone, na przykład przerysowany ton głosu – „ooojeju, naprawdę, aaaale się zasmuciłeś!”. Albo uwypuklony konkretny aspekt wypowiedzi – „słuchaj, wydaje mi się, że teraz to ty jesteś zły i dlatego nie chcesz się z nikim bawić, czy sądzisz, że coś w tym jest?”. Dzieci nie zawsze odpowiadają, ale ta informacja wiele ułatwia. Odzwierciedlenie nienaznaczone budzi z kolei ogromny zamęt, bo dziecko nie wie, czyje są dane emocje. Gdy na błąd dziecka matka zareaguje złością, ono jest zdezorientowane, myśli: „aha, właśnie się skaleczyłem i czuję ból, więc sprawiam mamie tym przykrość, bo ona się złości”. Następnie wyciąga z tego wniosek, że lepiej bólu nie czuć. Oczywiście nie jest to proces w pełni świadomy. W terapii jest tak samo – możemy podsuwać pacjentom różne hipotezy na temat tego, co czują, ale sposób, w jaki to zrobimy, przesądza o rezultacie. Jeśli pozostajemy emocjonalnie wycofani i chłodno informujemy pacjenta, że jest zły albo że w danej chwili przeżywa smutek z powodu swojej matki z powodu czegoś, co mu zrobiła, to zarazem odbieramy mu dostęp do ważnej umiejętności.
Terapeuta narzuca wtedy pacjentowi własną interpretację jego uczuć?
Kreuje iluzję, że możemy zajrzeć do umysłu drugiej osoby i wiedzieć, co w nim jest. To bardzo niebezpieczne, zwłaszcza dla pacjentów z zaburzeniami osobowości, bo oni i tak bywają takimi iluzjami przepełnieni. Często kierują się przeświadczeniem, że wiedzą, co jest w czyjejś głowie, na przykład że ktoś nimi pogardza albo ich ocenia, więc nasilamy takim komunikatem ich wewnętrzny dramat. Albo uważają, że inni powinni wiedzieć, co oni mają w głowie. Skoro potwierdzamy, że można dokładnie znać czyjeś myśli, to znaczy, że nie muszą swoich automatycznych reakcji poddawać refleksji, bo są przeżywane jako jedyne słuszne, a stąd już tylko krok do ataku na siebie lub innych. Nie chcemy w terapii powielać tych schematów.
Czy tym właśnie jest przewijające się w naszej rozmowie pojęcie mentalizacji?
Mentalizacja to oparta na funkcji wyobraźni zdolność do rozumienia zarówno siebie, jak i innych w kategoriach emocji, myśli, intencji, wierzeń itp., czyli tego wszystkiego, czego nie możemy zaobserwować gołym okiem. Jest to zdolność do elastyczności w myśleniu, łączenia w swoim umyśle różnych punktów widzenia. Przekonanie, że umysł nie jest przezroczysty, że nawet jeśli kogoś doskonale znamy, to nie zajrzymy w jego myśli czy uczucia, i że zawsze możemy w naszym osądzie się pomylić, jest tu niezbędne. Może za dziesięć lat ten pogląd się zmieni, ale w świetle tego, co dziś wiemy o terapii, zdolność do mentalizowania to kamień węgielny zdrowia psychicznego człowieka.
Skoro nie możemy zajrzeć do czyjegoś umysłu, to na jakiej podstawie terapeuta konstruuje obraz tego, co przeżywa pacjent? Subiektywnej opowieści pacjenta o dzieciństwie?
Do zrozumienia sposobu, w jaki pacjent funkcjonuje, niezbędne jest uświadomienie mu dotychczas nieprzeżytych uczuć do pierwszych ważnych osób – rodziców, rodzeństwa, innych znaczących osób z otoczenia. Sama umiejętność opowiedzenia sobie, co czuliśmy, co rozmaite rzeczy dla nas oznaczały, pewien rodzaj uczciwości emocjonalnej, jest bardzo pomocna. Czasem trudno nauczyć się rozumienia siebie i innych bez powrotu do wczesnych doświadczeń. Wiemy z neuronauki, że zaniedbania emocjonalne, przewlekła bądź jednostkowa trauma uszkadzają ośrodek Broki – obszar w mózgu związany z mową. W związku z tym spójna narracja o własnym życiu łącząca świadomość faktów, rozumienie ich i związane z nimi uczucia jest niezwykle trudna. Już na samym poziomie biologicznym spójne opowiedzenie sobie faktów i emocji jest dla tych pacjentów niemożliwe. Nawet jeśli przed zgłoszeniem się na terapię wielokrotnie mówili o swoich doświadczeniach, to w sposób odłączony od emocji lub w takim ich zalewie, że ich możliwość myślenia była bardzo ograniczona. Zarówno w jednym, jak i drugim przypadku jakiś ważny aspekt przeżywania – refleksja lub czucie – jest wycięty.
Nie można tej narracji zbudować samemu? W końcu tylko my sami mamy dostęp i do naszych wspomnień, i do naszych przeżyć.
Jon Allen, słynny terapeuta reprezentujący nurt psychoterapii opartej na mentalizacji, powiedział kiedyś pacjentowi: „umysł potrafi być przerażającym miejscem, prawda?”, na co pacjent odpowiedział: „tak, i dlatego nie chce się tam wchodzić samemu”. Terapia czasem jest niezbędna, bo bywa, że pewne obszary w naszym umyśle w pojedynkę są nie do przejścia.
W towarzystwie terapeuty mniej się boimy?
Przede wszystkim nie odtwarzamy traumy. Trauma nie sprowadza się wyłącznie do tego, że wydarzyło się coś strasznego, ale też do tego, że straszny był kontekst tego wydarzenia. Gdy nie pojawia się w życiu dziecka ktoś, kto powie „to musiało być dla ciebie okropne, pewnie jest ci smutno, źle, ale ja teraz jestem z tobą, porozmawiajmy”, to ono nie ma szansy poukładać w sobie doznanej krzywdy. Często zaprzecza swoim uczuciom, bo gdy pozostawione jest z takim doświadczeniem samo, nie ma innego dostępnego sposobu na przetrwanie. Przepracowanie traumy polega właśnie na tym, że doświadczamy czegoś, co było nie do wytrzymania, w sposób, który jest do wytrzymania, czyli w bezpiecznym środowisku, w towarzystwie osoby zapewniającej bezpieczeństwo.
To może w jakiś sposób przekształcać uszkodzenia w mózgu?
Skoro nawet pójście do restauracji pozostawia ślad w mózgu, to tym bardziej terapia, gdzie mamy do czynienia nie z jednostkowym wydarzeniem, ale powtarzalnym, w miarę stałym procesem, pozbawionym nadmiaru lęku i cały czas monitorowanym przez terapeutę. Stan zbyt głębokiego relaksu albo zbyt dużego napięcia stanowi przeszkodę dla przeprowadzenia zmiany w psychoterapii. Terapeuta nie zawsze mówi łatwe rzeczy, ale mogą być one bardzo pomocne, o tyle, o ile pacjent czuje, że terapeuta jest osobą mu życzliwą, zachęca do poznawania siebie i gotowy jest mu w tym towarzyszyć. Forsowanie jakiejś absolutnej prawdy jest przeciwskuteczne, zresztą jakakolwiek prawda podana bez miłości to czyste okrucieństwo. Umiejętność wyobrażenia sobie, jak to jest być daną osobą, przy jednoczesnym szacunku do niej, jest formą terapeutycznej miłości, która pozwala wspólnie pracować nad zmianą.
Nowe odkrycia naukowe są pomocne w pracy terapeutycznej?
Ogromnie. Uwzględnianie ich jest niezbędne do tego, aby nasza praca kliniczna była w zgodzie ze współczesną wiedzą. Abyśmy byli w stanie pomagać pacjentom w najlepszy obecnie dostępny sposób. Dysponujemy naukowymi wyjaśnieniami zachowań pacjenta, w których możemy na sesji zaobserwować coś niepokojącego. Na przykład gdy poprzednie doświadczenie było na tyle pobudzające, że pacjent nie jest w stanie przyswajać najbardziej wnikliwych interpretacji. Zresztą różne sytuacje mogą wzbudzać lęk. Karen Maroda, współczesna analityczka relacyjna, zwróciła uwagę, że gdy pacjent ma do czynienia z nieprzeniknionym