Psychoterapia dziś. Отсутствует
w diagnozie i leczeniu, podczas gdy ten sam objaw (np. depresja czy zachowania obsesyjne) może mieć zupełnie odmienne przyczyny u pacjentów z różnymi typami osobowości albo właśnie w różnych kontekstach społecznych. Dlatego nie powinno się diagnozować ani ustalać formy pomocy tylko na podstawie objawu. Jak powiedział wybitny badacz psychoterapii John Norcross: „Nie pytaj, jaką chorobę ma pacjent, tylko jaki pacjent ma chorobę”. A co do medykalizacji, dotyczy ona chyba nie tylko aspektów ściśle psychologicznych, ale również zdrowia somatycznego. Pojawiają się coraz to nowe choroby. Wygląda to czasem tak, jakby ktoś opisywał jakiś sposób funkcjonowania (psychologicznego czy cielesnego) jako schorzenie, a potem firmy farmaceutyczne dostarczały na nie lekarstwo. To doskonale widać na przykładzie ADHD, ale też „zespołu niespokojnych nóg”, „chronicznego zmęczenia”, „patologicznej żałoby” i dziesiątków innych nowych „chorób”.
W Stanach Zjednoczonych psychiatrzy otwarcie mówią, że dzieciom z nizin społecznych, których problemem tak naprawdę jest bieda i brak jakiegokolwiek wsparcia, dają leki na ADHD, bo to statystycznie poprawia ich wyniki w nauce, a zatem stwarza większą szansę awansu społecznego. Diagnoza medyczna to tylko etykieta, w której desygnat – czyli owo mityczne schorzenie – ci ludzie nie wierzą albo wierzą w ograniczonym, ściśle zdefiniowanym zakresie. „Ponieważ jednak” – mówią – „państwo nie ma tym dzieciom nic do zaoferowania, faszerujemy je lekami, bo tylko w ten sposób choć odrobinę możemy im pomóc”. To jest naprawdę wstrząsające. Psychoterapia może działać podobnie.
Nie szłabym aż tak daleko. Nie można mówić, że nie ma absolutnie żadnych biologicznych podstaw takiej diagnozy. Dziecko rzeczywiście może się rodzić z trudniejszym temperamentem, a niesprzyjające sytuacje w toku rozwoju mogą to uwarunkowanie wzmacniać. Z drugiej strony widać w badaniach, że dzieci ze zdiagnozowanym trudniejszym temperamentem wychowujące się z rodzicami, którzy potrafią sobie z tym radzić, funkcjonują potem znacznie lepiej niż dzieci, u których tej diagnozy nie było, a warunki, w jakich wyrastały, pozostawiały wiele do życzenia. I tu chciałabym wspomnieć wybitną badaczkę polskiego pochodzenia Grażynę Kochańską, która od lat na uniwersytecie w Iowa bada wpływ wzorców przywiązania na dalszy rozwój dziecka aż do dorosłości. Wpływ ten jest nie do zakwestionowania. Między innymi Kochańska swoimi projektami badawczymi wielokrotnie potwierdziła i rozwija wyniki Minnesockiego Badania Podłużnego, o co się wcześniej tu upomniałeś. Przy okazji prof. Kochańska to moja koleżanka z roku z psychologii na UW. Zatem pomoc psychologiczna, w tym psychoterapia, to raczej próba zmniejszenia ograniczającego wpływu trudnych doświadczeń z dzieciństwa, a nie forma pacyfikacji buntu społecznego, jak czasem można usłyszeć.
To faktycznie popularny zarzut. Tyle że sprawa sięga głębiej. Chodzi o dominujący w dzisiejszej zachodniej kulturze indywidualizm, czyli o przenoszenie ciężaru odpowiedzialności za własne życie wyłącznie na jednostkę. Zamiast zmieniać system, dajesz dzieciom leki albo wysyłasz je na terapię. Oczywiście, czasem nie ma innego wyjścia i dobrze, że w ogóle istnieje dla nich jakieś, choćby farmakologiczne, wsparcie. To casus wspomnianego amerykańskiego psychiatry, który dobrze wie, że państwo się o dzieci z biednych rodzin nie zatroszczy, więc jedyne, co może zrobić, to przepisać im leki. Ale jednak przyznasz, że jest to położenie mocno problematyczne – i że przez to psychoterapia czy psychiatria służą za polityczne narzędzie. W miejsce innych politycznych narzędzi, które być może byłyby droższe albo wymagałyby większego zaangażowania.
A jeśli nie zmieniasz systemu społecznego, ale zmieniasz system rodzinny – jak w terapii rodzin? Też niedobrze? Ale oczywiście, zdarza się, że psychoterapeuci mniej lub bardziej świadomie, mniej lub bardziej wprost, przekazują komunikat „zajmij się sobą”. Weźmy przykład pacjenta, którego czyściciel kamienic zmusza na różne sposoby do opuszczenia mieszkania…
No właśnie, już widzę tę sesję. Człowiek opowiada o dramacie tej jawnej niesprawiedliwości czy po prostu przestępstwa w białych rękawiczkach, a psychoterapeuta go pyta: „co pan w związku z tym czuje?”. A następnie zaczyna poszukiwać analogii pomiędzy złym czyścicielem kamienic a ojcem, który w zamierzchłych czasach zachowywał się strasznie wobec pacjenta.
To jest absurd i nie wyobrażam sobie takich interwencji. Ale czy kwestionowałbyś także poszukiwanie razem z pacjentem, jak rozumie to, że przeżywa w tej sytuacji przygniatający lęk? Albo że pobił się na klatce schodowej z przedstawicielem właściciela? Albo że biernie czeka na rozwój wydarzeń i uważa, że wszystko się jakoś ułoży? Ludzie naprawdę na takie sytuacje bardzo różnie reagują. Jedni wpadają w głęboką depresję, inni walczą, a są też tacy, którzy szybko się reorganizują, sprawnie wykorzystują okazję, wyciągają maksimum pieniędzy od właściciela i kupują sobie coś, o czym marzyli. Niektórzy stają się przywódcami buntu. Zależy to oczywiście od mnóstwa różnych czynników. Własnych zasobów, kontekstu prawnego, wsparcia innych itd. Innymi słowy, sama sytuacja społeczna nie przesądza o tym, jak ktoś zareaguje.
Ale kto wyznacza granicę, za którą kończy się tylko indywidualne uwarunkowanie dzieciństwem, a zaczyna sprawa istotna społecznie, w którą realnie można się zaangażować? Skąd wiadomo, że moja reakcja na kamienicznika nie jest po prostu przeniesieniem złości na ojca – i w związku z tym powinienem nad nią pracować w zaciszu gabinetu terapeutycznego, pogrążając się w prywatnej historii mojej rodziny, a nie zakładając komitet obrony lokatorów?
Takie podejście, o którym – jak rozumiem, ironicznie – tutaj mówisz, jest jednak cokolwiek zabytkowe. Może ktoś mówi: „nie wiem, co się zdarzyło rzeczywiście, wiem tylko, jak pacjent to widzi i co przeżywa, i tym się możemy zajmować”. Ale nie należy oceniać psychoterapii przez pryzmat dogorywających dogmatów; a poza wszystkim to właściwie kolejny problem filozoficzny, czyli coś dla ciebie bardziej niż dla mnie: co to znaczy, że rzeczywistość istnieje, i w jaki sposób możemy ją poznać.
Ale zupełnie współcześni i nowocześni terapeuci psychodynamiczni też często podkreślają, że rzeczywisty wpływ w gabinecie mają tylko na emocje pacjenta i w związku z tym nie będą się zajmować społeczno-politycznymi realiami.
W psychoterapii nie zajmujemy się tym, na co mamy realny wpływ, tylko tym, co ma znaczenie dla naszego pacjenta. Jeśli ktoś na sesji mówi o przygniatającej bezradności i smutku, bo nie mógł w żaden sposób zapobiec ekshumacji ciała bliskiej osoby, to nie traktuję tego, dajmy na to, jako przejawu wewnętrznego konfliktu czy deficytu pacjenta, ale jako skutek niezwykle dramatycznej sytuacji, w której się znalazł bez swojego udziału. Czasami młody terapeuta na superwizji z dumą opowiada, jak to żona na sesji rozprawia wyłącznie o mężu, na co on interweniuje: „proszę pani, pani męża tu nie ma, nie możemy się nim zajmować”. Pytam wówczas – jak to nie ma? No przecież jest, pacjentka z nim przychodzi! To oczywiście nie oznacza, że teraz należy się zająć szczegółową diagnostyką męża na podstawie tego, co mówi żona. Nie widziałam tego człowieka na oczy, obcuję wyłącznie z jakimś przetworzonym przez nią obrazem, ale słyszę, co ona mówi, wiem, na ile jest wiarygodna, i mogę sobie przecież wyrobić pogląd na to, czy jest na przykład poddawana jakiejś drastycznej opresji. Więc kiedy słyszę na konsultacji, powiedzmy, iż partner ma zwyczaj zażywać co piątek narkotyki, a potem wozić dzieci samochodem, to wówczas staram się jej uświadomić, że jeśli jest tak, jak mówi, to znajduje się w sytuacji bezpośredniego zagrożenia. I że coś powinna z tym zrobić. Albo zachęcam pacjentkę, aby namówiła męża na konsultację. Jeśli jako psychoterapeutce naprawdę chodzi mi o to, żeby ludzie żyli lepiej, nie mogę ograniczać się wyłącznie do świata ich uczuć i wyobrażeń i traktować je jako mające dość odległy związek z rzeczywistością.
Pytanie, co to znaczy żyć lepiej. Ostatecznie mój dyskomfort może być właśnie