Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
Mamografía y examen físico mamario a mujeres asintomáticas, previo al inicio de terapia hormonal de reemplazo.
3. Mamografía y examen físico de mama a todas las mujeres sintomáticas de 30 años y más.
4. Mamografía a todas las mujeres sintomáticas menores de 30 años con examen físico de mama sospechoso de probable patología maligna.
5. Todas las personas que concurren con mamografía o ecotomografía mamaria sospechosas.
6. Mujeres de 50 años con mamografía sospechosa (BIRADS 4 o BIRADS 5) por examen de medicina preventiva.
Screening cáncer cervicouterino
El cáncer cervicouterino es el cáncer ginecológico que más muertes causa en nuestro país, además de tener el primer lugar en tasa de años de vida potencialmente perdidos. Diversas son las estrategias de pesquisa de las lesiones preinvasoras del cáncer cervicouterino, las que no son sujeto de discusión en este capítulo.
Es importante recordar que 50% de los cánceres diagnosticados ocurren en mujeres que nunca se han practicado un Papanicolaou (PAP) y 10% en aquellas sin tamizaje en los últimos 5 años y 10% en aquellas con citologías alteradas no estudiadas.
En Chile, la estrategia de pesquisa de lesiones preinvasoras de cáncer cervicouterino consiste en la toma del Papanicolaou desde los 25 años y hasta los 64 años, cada tres años. Esta estrategia alcanza 90,8% en la reducción de la incidencia acumulada de cáncer invasor, versus 93% de reducción con una frecuencia anual. Es importante mencionar que las estimaciones para que este método de screening evite 75% de las muertes por cáncer cervicouterino, debe alcanzar coberturas sobre 80%. En Chile, de acuerdo al Departamento de Estadística e Información para la Salud (DEIS), al 2011 la cobertura de Papanicolaou en mujeres entre los 25 y 64 años alcanzaba 59%, muy por debajo de las metas nacionales e internacionales.
En Estados Unidos, la estrategia adoptada es con toma de PAP a los 21 años, independiente de la edad de inicio de la actividad sexual, y continuar con PAP cada 3 años hasta los 30 años. A partir de los 30 años tienen dos opciones de tamizaje: la primera es continuar con el PAP cada 3 años y la segunda es realizar el cotest (PAP y detección de virus papiloma humano, VPH) cada 5 años, si ambos resultan negativos.
Control en la postmenopáusica
La menopausia es una etapa compleja en la vida de la mujer. Los cambios hormonales condicionan un importante cambios en diversos sistemas como el cardiovascular, metabólico, óseo, sistema nervioso central y genitourinario. El control ginecológico debe mantener sus objetivos básicos, que repetimos como ya fueron mencionados anteriormente, son promocionar prácticas de prevención, educación para el reconocimiento de los factores de riesgo de diversas patologías, identificar los problemas médicos y establecer una adecuada relación médico y paciente.
Screening osteoporosis
Establecer el riesgo de osteoporosis es de suma importancia para definir un tratamiento precoz. En Chile, se recomienda realizar la pesquisa con una densitometría en mujeres mayores de 65 años o en menores con factores de riesgo como fractura parental de cadera, bajo peso, alcoholismo, tabaquismo o medicamentos que causen osteopenia. La frecuencia va a variar según los resultados del examen y el grado de osteopenia. Con T-score hasta -1,5, el control se puede hacer en 15 años; entre -1,5 y -2, el control será cada 5 años; mientras que entre -2 y -2,5 el control debe ser anual. En Estados Unidos, el control con densitometría se hace cada 2 años.
El control ginecológico de rutina es una instancia que permite mantener una educación médica permanente, es una oportunidad única para identificar los factores de riesgo y modificarlos de modo precoz. El control debe ser ordenado y completo, cumpliendo todos los objetivos mencionados en este capítulo. Una metodología sistemática de cómo realizar el control ginecológico de rutina, permitirá prevenir, pesquisar y tratar de manera oportuna las múltiples patologías ginecológicas que serán descritas en este libro.
Lecturas recomendadas
American College of Obstetricians-Gynecologists. Practice Bulletin N° 122: Breast cancer screening. Obstet Gynecol. 2011 Aug; 118 (2 Pt 1): 372-382.
Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion N° 534: well-woman visit. Obstet Gynecol. 2012 Aug; 120 (2 Pt 1): 421-424.
Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin Number 131: Screening for cervical cancer. Obstet Gynecol. 2012 Nov; 120(5): 1222-1238.
Guía Minsal. Cáncer cervicouterino. 2010.
Guía Minsal. Orientaciones técnicas para la atención integral de la mujer en edad de climaterio en el nivel primario de la red de salud (APS). Enero 2014.
Pearlman MD, Griffin JL. Benign breast disease. Obstet Gynecol. 2010; 116: 747–758.
VACUNAS CONTRA VIRUS PAPILOMA HUMANO
OMAR NAZZAL N. Y ROBERTO ALTAMIRANO A.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones por el virus papiloma humano (VPH) constituyen la transmisión sexual más frecuente en hombres y mujeres, y se transforman en una fuente potencial de enfermedades, incluyendo lesiones precancerosas, en particular del tracto genital femenino, las que de no ser diagnosticadas y tratadas en forma oportuna, se convertirán en cánceres. Una especial mención, por su frecuencia y letalidad, lo constituye el cáncer de cuello uterino.
Si bien la inmensa mayoría de las infecciones por el virus papiloma humano son asintomáticas y autolimitadas, la persistencia de las relacionadas a los genotipos de alto riesgo (en especial el 16 y 18) pueden llevar a lesiones preinvasoras e invasoras de cuello uterino.
El riesgo de desarrollar un carcinoma escamoso de cuello es alrededor de 400 veces más alto en la infección persistente por VPH 16 y alrededor de 250 veces más alto para el VPH 18, comparado con el riesgo de mujeres sin infección.
La Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer ha definido 12 genotipos de alto riesgo que están asociados a los cánceres en humanos: (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, y otros dos con evidencia limitada: 68 y 73. Todos ellos se distribuyen muy uniformemente en el mundo.
La mayoría (80%) de las infecciones por el virus papiloma humano son asintomáticas y se resuelven de manera espontánea en un lapso no superior a dos años. Sin embargo, la persistencia de aquellas relacionadas con los genotipos de alto riesgo se convierte en la causa necesaria para desarrollar el cáncer de cuello uterino. Se define por persistencia, a la presencia de ADN viral tipo específico por un plazo de 6 a 12 meses. La persistencia se da entre 5% y 10% de los adultos infectados y puede conducir a la génesis de enfermedad preinvasora e invasora cervical. Para que ello ocurra se debe producir un segundo paso: la integración del ADN viral al de la célula del huésped, con la consiguiente activación de oncogenes que generan la inmortalización de una célula mutada (mediante la inhibición de genes supresores de tumores por los oncogenes E6 y E7) y su rápida y descontrolada multiplicación.
El intervalo entre la infección y el desarrollo del cáncer por lo habitual implica un período no inferior a 10 años y está influenciado por una serie de otros cofactores, tales como condiciones de inmunodepresión, infección por VIH, otras infecciones de transmisión sexual como chlamydia o gonococo, paridad y hábito de fumar.
Las infecciones por el virus papiloma humano también están implicadas en 90% de los carcinomas escamoso de ano y en al menos 40% de los cánceres de vulva y vagina, como así también en los de piso de boca y orofaringe.
Las infecciones por el virus papiloma humano de bajo riesgo, en particular genotipos 6 y 11, causan al menos 90% de las verrugas anogenitales en hombres y mujeres