Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
genotipos 16 y 18, apareciendo genotipos de bajo riesgo solo en lesiones de bajo grado y en porcentaje mínimo.
Si se comparan otros factores de riesgo bien conocidos para cáncer en el hombre, tales como el tabaco (cáncer de pulmón) y el virus de la hepatitis B (cáncer de hígado), el riesgo asociado de virus papiloma y cáncer cervical es mucho más alto. El riesgo relativo es alrededor de 10 para fumar y cáncer de pulmón, y 50 para el cáncer de hígado y virus hepatitis. Este riesgo es 500 veces para la relación del virus papiloma humano de alto riesgo y cáncer cervical. Otros factores de riesgo para el desarrollo de neoplasia intraepitelial y cáncer cervicouterino incluyen el comportamiento sexual, la edad, historia de tabaquismo, dieta, multiparidad, uso de anticonceptivos orales y inmunodeficiencias.
Se ha estimado que cerca de 80% de las mujeres y hombres se han expuesto al menos una vez al virus durante su vida. Esto hace que la infección por virus papiloma humano sea la enfermedad de transmisión sexual más prevalente y el cáncer cervicouterino constituya la consecuencia rara de esta infección. La exposición a estos virus ocurre por lo general durante la relación sexual, siendo la adolescencia el período de mayor exposición, relacionado con efectos hormonales que condicionan el cérvix en esta etapa de la vida. Es necesario destacar que no es indispensable el coito para esta transmisión, puesto que el contagio puede verificarse también por el contacto de piel a piel. La prevalencia de la infección viral en mujeres es alrededor de 30% antes de los 25 años, disminuyendo de modo gradual a cerca de 10% entre los 30 y 50 años, y menos de 5% en las mayores de 50. Aunque algunos estudios revelan un segundo aumento de prevalencia en estas mujeres, así como también una mayor tasa de persistencia de la infección.
La mayoría de estas infecciones por virus papiloma humano son transitorias y tienen una duración media de entre 6 y 8 meses para los virus de bajo riesgo y de 12 a 24 para los de alto riesgo. En una pequeña proporción de ellas (cerca de 10%) se produce la integración del virus papiloma humano a la célula huésped, causando una infección persistente, la que puede ser detectada mediante la presencia de RNA mensajero E6/E7. Aquellas mujeres con integración del genoma viral tienen un riesgo de manera significativa más alto de desarrollar una lesión de alto grado y un cáncer posterior.
La lista actual de genotipos de virus papiloma humano que guardan relación con el cáncer cervicouterino incluye alrededor de 15 a 18 de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82, 26, 53 y 66) y 12 de bajo riesgo (6, 11, etcétera). El DNA viral se identifica en 99,7% de los casos de cánceres invasores.
Historia natural de la neoplasia intraepitelial
Si bien la exposición de la población femenina al virus papiloma humano es muy frecuente, el cáncer cervicouterino es un fenómeno neoplásico bastante raro. La mayoría de las lesiones de bajo grado, como las neoplasias intraepiteliales 1 (NIE), están asociadas a una proliferación viral de carácter transitorio y la inmensa mayoría de ellas regresaran de forma espontánea sin mediar tratamiento alguno. Los estudios muestran tasas de regresión para NIE I de entre 70% y 80% de los casos y en adolescentes y mujeres menores de 25 años incluso de 90%
En contraste, las lesiones de alto grado, en especial las NIE III, tienen un potencial de progresión mucho mayor con tasas globales de 36% a 40%. La NIE II presenta un comportamiento biológico errático, desde su reproducibilidad diagnóstica hasta su real potencial oncogénico. Muchos clínicos enfrentan las NIE II como verdaderas lesiones precancerosas y las tratan igual que las NIE III, mientras que otros llegan a discutir su valor como entidad diagnóstica independiente. Algunas se comportarán como NIE I y otras como NIE III, con reportes de regresión de la NIE II hasta 50% en el seguimiento a largo plazo.
Si bien en algunas circunstancias se aprecian progresiones rápidas desde la infección por virus papiloma humano al cáncer invasor, la mayoría de la evidencia apunta a que esto es excepcional y lo habitual es que dicho fenómeno presente una lenta progresión, en un plazo variable de 10 hasta 30 años. Algunas investigaciones recientes demuestran que las lesiones asociadas al VPH 16 tienen más posibilidades de progresar a cáncer invasor que otros genotipos virales.
El objetivo principal del diagnóstico y tratamiento de una lesión preinvasora es evitar un cáncer invasor. La obtención de una muestra de tejido cervical y el adecuado diagnóstico histológico de ella, hacen posible el manejo de la lesión. En la mayoría de las circunstancias, la paciente será derivada a estudio, por presentar una sospecha diagnóstica originada en una alteración citológica significativa.
La citología exfoliativa y la tinción del Papanicolaou
Esta técnica introducida por el Dr. George Papanicolaou, en 1943, cuando publica su monografía Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear (“Diagnóstico del cáncer uterino por el extendido vaginal”) permanece vigente hasta nuestros días y ha servido de base para numerosos programas de prevención en todo el mundo, con éxitos de hasta 70% de reducción de la mortalidad. En nuestro país está establecido desde fines de los setenta y reestructurado en los años noventa a su estructura actual, con toma de citología a la población femenina de entre 25 y 64 años en forma trianual, exhibiendo 58% de disminución en la mortalidad por cáncer cervicouterino.
El establecimiento de programas de tamizaje organizados y de alta cobertura, basados en la citología exfoliativa (test de Papanicolaou), han logrado reducir de modo significativo la incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino. Sin embargo, las tasas de enfermedad preinvasora permanecen altas en todo el mundo. En Chile, se estiman 15.000 nuevos casos al año, según datos del Minsal.
La implementación del sistema de Bethesda para el reporte de las citologías se originó en la necesidad de homogeneizar los informes ante situaciones médicas, técnicas y también médicas y legales. Como todo cambio, al inicio su aceptación fue discutida, pero pronto las ventajas de tener un lenguaje común que abarca todas las posibilidades de situaciones citológicas, se ha impuesto casi de manera universal. Además, este sistema tiene el mérito de haber agrupado las alteraciones que sugerían una lesión intraepitelial en solo dos niveles, de bajo y alto grado, facilitando la interpretación y manejo de estas lesiones. Con pequeñas modificaciones, esta forma de comunicar los resultados citológicos se ha consolidado y ha llegado a ser el lenguaje preferido para referirse a situaciones clínicas, análisis poblacionales, y por ende también en la literatura de la patología cervicouterina.
En Chile, los criterios de referencia a estudio de patología cervical han sido ampliamente discutidos y con posterioridad consensuados para la redacción de las Guías Clínicas del Minsal. Estas guías han sido validadas en todo el país a través de la implementación del Sistema de Garantías Explícitas de Salud (GES). En estas se definen los motivos de referencia, que son:
1. PAP positivo, que presente alguna de las siguientes situaciones:
a. PAP sugerente de cáncer invasor
b. PAP que sugiere neoplasia intraepitelial (NIE I, II y III o Ca in situ)
c. Primer PAP atípico, que no descarta lesión de alto grado o mayor
d. Primer PAP atípico glandular
e. Segundo PAP atípico inespecífico
Entendiendo lo anterior es que el estudio ordenado y acucioso de cada una de estas alteraciones citológicas basado en guías clínicas, conduce a la correcta identificación de aquellas mujeres beneficiarias de un programa de tamizaje que presentan lesiones preinvasoras, con potencial de progresión y que diagnosticadas de forma adecuada evitarán presentar un cáncer cervicouterino.
HERRAMIENTAS EN EL ESTUDIO DE UNA CITOLOGÍA POSITIVA: TIPIFICACIÓN VIRAL
La ocurrencia de lesiones intraepiteliales de alto grado (NIE II/III) y de cáncer cervicouterino invasor no puede ser posible sin la existencia previa de una infección persistente por genotipos de alto riesgo de virus papiloma humano.
Esta simple y revolucionaria aseveración llevó al desarrollo y evaluación de métodos sensibles y de aplicación clínica para la detección del DNA viral.
La tipificación del